高龄食管裂孔疝修补术在八旬老人中与年轻患者具有相似的安全性与有效性

《Surgical Endoscopy》：Paraesophageal hernia repair is associated with similar safety and efficacy results in octogenarians as compared to younger patients

　　

食管裂孔疝（Paraesophageal Hernia, PEH）修补术在八旬老人（octogenarians，≥80岁）中与年轻患者相比具有相似的安全性与有效性结局。背景：国家数据库研究表明，择期PEH修补术在八旬老人中是安全的，但关于手术策略和长期症状结局的细节有限。研究人员评估了当代机构队列中接受PEH修补术的八旬老人与年轻患者相比的围手术期结局、手术策略和出院后功能结局。方法：对2010年至2023年在一所三级学术中心进行的2,517例PEH修补术进行回顾性审查。患者按年龄分层（18-79岁 vs. ≥80岁）。比较人口统计学特征、手术特征、30天并发症、复发、再手术和术后症状。多变量logistic回归分析识别复合不良结局（Composite Adverse Outcome, CAO）的预测因素，CAO定义为术后胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、吞咽困难、复发或再手术。结果：在2,517例患者中，195例（7.7%）≥80岁。与年轻患者相比，八旬老人体重指数（Body Mass Index, BMI）较低（26.9 vs. 32.5 kg/m², p<0.001），心血管疾病发生率较高（从不吸烟者比例分别为83.6% vs. 61.0%, p<0.001），美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级≥III级者更常见（93.2% vs. 69.6%, p<0.001）。八旬老人中非择期手术更常见（30.6% vs. 6.0%, p<0.001）。外科医生对八旬老人行胃固定术（gastropexy）的频率是年轻患者的两倍多（43.6% vs. 17.3%, p<0.001），补片（mesh）加固使用率更高（21.5% vs. 13.0%, p=0.004），而胃底折叠术（fundoplication）率相似（33.3% vs. 38.7%, p=0.12）。八旬老人30天并发症发生率较高（15.9% vs. 9.1%, p=0.006），但死亡率无显著差异（1.0% vs. 0.3%, p=0.15）。疝复发、术后GERD、吞咽困难和再手术在两组间相似（所有p>0.05）。年龄≥80岁与CAO无独立相关性（比值比（Odds Ratio, OR）1.05, 95%置信区间（Confidence Interval, CI）0.72–1.54, p=0.79）。结论：八旬老人PEH修补术与围手术期发病率增加相关，但与年轻患者相比PEH相关结局相似。这些发现支持在经过适当选择的有症状八旬老人中考虑择期修补，并基于合并症而非仅基于年龄进行个体化风险评估。

食管裂孔疝（Paraesophageal Hernia, PEH）是指胃的一部分经食管裂孔疝入胸腔的病理状态，该病主要发生于老年人群，中位发病年龄介于65至75岁之间。随着全球人口老龄化进程加速，外科医生越来越多地面临需要手术干预的有症状PEH八旬老年患者。然而，该年龄群体的最佳管理策略仍存在争议。尽管部分当代证据支持在经过精心选择的老年患者中实施PEH修补术的安全性，但高龄和衰弱（frailty）已被确认为围手术期发病率的独立预测因素，这为患者的筛选和外科决策带来了持续挑战。

约二十年前，基于择期修补死亡率超过观察等待风险的考量，对于无症状或症状轻微的PEH患者，尤其是65岁以上人群，推荐的策略是观察等待。随着微创技术（minimally invasive techniques）的进步和围手术期管理的改善，手术死亡率已显著降低。更新后的决策分析表明，即使对于无症状患者，择期修补也能带来较观察等待更长的预期寿命，这一认知转变推动了包括八旬老人在内的各年龄群体管理范式的变革。国家数据库研究证实，80岁以上患者择期PEH修补术后的30天死亡率已远低于既往保守管理的阈值。然而，现有 literature 多依赖于仅能捕捉30天事件的国家数据库，关于该人群疝复发、术后吞咽困难、胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）及再手术等方面的数据仍十分有限。

基于此背景，研究人员开展了一项大型单中心回顾性队列研究，旨在比较高龄患者与年轻成年患者PEH修补术后的围手术期及出院后结局。研究假设为：尽管八旬老人会经历较高的围手术期发病率，但PEH相关结局（包括复发、GERD、吞咽困难及再手术率）在不同年龄组间具有可比性。

该研究纳入了2010年至2023年间在一所三级学术医疗中心接受PEH修补术的2,517例患者，由42名不同专科的外科医生实施手术。研究将患者按年龄分为18-79岁组与≥80岁组（八旬老人组），通过回顾性审查电子病历收集人口统计学特征、合并症、手术变量及术后结局。复合不良结局（Composite Adverse Outcome, CAO）被定义为主要研究终点，涵盖术后GERD、吞咽困难、疝复发或再手术的发生情况。

研究结果显示，在最终纳入分析的2,517例成年患者中，八旬老人占195例（7.7%）。基线特征方面，八旬老人BMI显著较低（中位数26.9 vs. 32.5 kg/m²），心血管疾病患病率更高（83.6% vs. 61.0%），ASA分级≥III级者更常见（93.2% vs. 69.6%）；而年轻患者组肺疾病患病率更高（38.2% vs. 26.2%）。手术特征方面，两组均以微创入路为主，但八旬老人组非择期手术比例显著更高（30.6% vs. 6.0%），胃固定术（gastropexy）实施率逾两倍于年轻组（43.6% vs. 17.3%），补片（mesh）加固使用率也更高（21.5% vs. 13.0%），胃底折叠术（fundoplication）率则相近（33.3% vs. 38.7%）。

围手术期结局方面，八旬老人30天并发症发生率高于年轻组（15.9% vs. 9.1%），主要驱动因素为肺炎（2.1% vs. 0.5%）；30天再入院率也较高（8.7% vs. 4.6%）。但两组30天死亡率均处于较低水平（1.0% vs. 0.3%），差异无统计学意义。在长期功能性结局方面，研究结果令人瞩目：疝复发率（22.6% vs. 20.3%）、术后GERD（12.8% vs. 14.6%）、术后吞咽困难（14.4% vs. 12.2%）及再手术率（3.6% vs. 4.8%）在两组间均无显著差异。CAO总体发生率在八旬老人组为32.3%，年轻组为28.9%（p=0.32）。多变量logistic回归分析显示，年龄≥80岁与CAO无独立相关性（OR 1.05, 95% CI 0.72–1.54, p=0.79）；既往腹部手术史则是CAO的唯一独立预测因素（OR 1.38, 95% CI 1.11–1.72, p=0.004），同时与疝复发独立相关（OR 1.35, 95% CI 1.05–1.72, p=0.017）。

在讨论部分，研究人员深入分析了上述发现的临床意义。历史上一度推荐对65岁以上PEH患者采取观察等待策略，但其依据的决策分析已被当代数据超越——本研究中八旬老人择期修补的30天死亡率为1.0%，与国家数据库估计的1.3%-1.8%相符。更为重要的是，该研究超越了传统30天结局的局限，证实修补带来的症状缓解和疝控效果在八旬老人中具有持久性。

研究人员特别关注了八旬老人中高比例非择期手术（30.6%）这一现象，该比例与既往报道一致，提示老年患者更易出现急诊表现。急诊修补的死亡率远高于择期手术，而既往研究表明急诊表现而非年龄本身是该人群死亡率的主要驱动因素。这一模式暗示部分老年患者可能未被及时转诊或提供择期手术机会，直至疾病进展为急症。结合本研究显示的择期手术可接受结局，强调了及时识别、风险分层和适时择期评估的重要性。

关于手术策略的调整，研究人员指出外科医生在八旬老人中更频繁地采用胃固定术和补片加固，这可能是尽管该组疝解剖更复杂，但复发率仍与年轻组相当的重要原因。近期随机试验数据表明，前侧胃固定术可降低约21%的1年复发率。胃底折叠术率的相似性则解释了术后GERD率的可比性，说明外科系统并未因患者高龄而放弃抗反流手术。

研究亦存在若干局限性：回顾性设计带来潜在选择偏倚，接受手术的八旬老人可能代表该人群中较健康者；单中心性质限制推广性，但确保了手术技术和随访方案的一致性；随访时长变异较大，且部分症状评估数据不完整；缺失协变量数据使多变量模型分析样本缩减至1,777例（70.6%）；复发定义包含影像学发现，可能高估临床显著性复发；研究无法确定急诊患者是否曾接受择期手术评估；研究仅纳入已行手术者，无法评估评估后最终手术的比例；另外未采用经验证的衰弱评估工具，而衰弱可能比实际年龄更能预测结局。

该研究运用的主要关键技术方法包括：基于大学医院机构审查委员会批准（STUDY20190535）的大规模单中心回顾性队列研究设计，涵盖2010-2023年间2,517例PEH修补术病例；利用StataSE v 17.0统计软件进行数据分析，连续变量采用Wilcoxon秩和检验，分类变量采用卡方检验；构建多变量logistic回归模型识别CAO预测因素，评估指标包括比值比（OR）及95%置信区间（CI），采用方差膨胀因子（VIF）检验多重共线性，受试者工作特征曲线下面积（AUC）评估模型区分度；术后GERD定义为术后持续超过30天的胃食管反流，术后吞咽困难定义为术后持续超过30天且与手术相关的吞咽困难，疝复发定义为影像学、内镜或手术证实的PEH复发。

研究结论翻译如下：八旬老人食管裂孔疝修补术与围手术期发病率增加相关，但与年轻患者相比，复发、术后胃食管反流病、吞咽困难及再手术率相似。年龄大于80岁与复合不良结局无独立相关性。这些发现支持在有症状的老年患者中考虑择期修补，并强调了个体化风险-效益讨论的重要性，此类讨论应依据合并症负担和手术紧迫性而非仅依据实际年龄。