《Surgical and Radiologic Anatomy》：Fibularis brevis tendon variants: a classification-based surgical and radiological approach
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腓骨短肌腱（fibularis brevis tendon, FBT）变异认识不足，可能影响影像学判读和手术策略。本综述旨在系统整合远端FBT变异的解剖学、影像学和外科文献，并以基于分类的框架呈现相关证据。本研究设计为叙述性综述，采用Olewnik分类作为组织
腓骨短肌腱（fibularis brevis tendon, FBT）变异认识不足，可能影响影像学判读和手术策略。本综述旨在系统整合远端FBT变异的解剖学、影像学和外科文献，并以基于分类的框架呈现相关证据。本研究设计为叙述性综述，采用Olewnik分类作为组织框架，整合与远端FBT形态及其临床解读相关的解剖/尸检、影像学和外科文献。未进行系统性综述方案或荟萃分析。现有文献描述了FBT的两种主要远端附着类型：I型和II型，后者进一步细分为IIa~IIc亚型。最一致的发现涉及副束和融合成分的识别、变异与纵行撕裂或假肿块样表现的鉴别，以及认识非典型附着如何影响远端手术暴露。最强的证据仍基于解剖学和影像学，而分类指导治疗的直接验证仍然有限。Olewnik分类为影像学报告和术前规划提供了有用的解剖学框架，但目前应被视为具有临床前景而尚未完全验证。结构化、关注变异的判读可改善伴外侧踝疼痛、肌腱病变或不稳定患者的沟通和手术准备。
本研究发表于《Surgical and Radiologic Anatomy》，是一篇以Olewnik分类为核心框架的叙述性综述，系统梳理了远端腓骨短肌腱（fibularis brevis tendon, FBT）变异的解剖学、影像学和外科证据。
研究背景方面，FBT是踝关节和足外侧重要的动态稳定结构，参与外翻运动、外侧柱支撑以及抵抗内翻应力。尽管其经典附着于第五跖骨粗隆已被广泛认知，但远端附着变异并不罕见，且可能影响影像学解读和手术暴露。临床上，副束、分叉附着或与腓骨第三肌腱（fibularis tertius tendon, FTT）的融合可能被误判为纵行撕裂、不完全断裂或肿块样病变，尤其在慢性外侧踝关节不稳或持续性足外侧疼痛患者中。然而，目前关于FBT变异的解读分散于解剖学、影像学和外科文献中，缺乏系统整合，导致临床认识和沟通存在碎片化问题。因此，有必要建立一个结构化的分类框架，以改善解剖学家、影像科医师和外科医师之间的交流，并指导术前规划。在此背景下，研究人员以Olewnik等提出的分类系统为核心，对现有文献进行了叙述性综合。
研究人员开展的研究主要围绕Olewnik分类的两个主要远端附着类型展开：I型为标准单束附着于第五跖骨外侧粗隆，占70.6%；II型占29.4%，进一步分为IIa、IIb和IIc三个亚型。IIa型包含背侧副束，部分与FTT融合并附着于第五跖骨基底背侧；IIb型的副束分为外侧和内侧两个成分，外侧束附着于第五跖骨基底背侧面，内侧束附着于第五跖骨体中部；IIc型的副束同样分为外侧和内侧成分，外侧束附着于第五跖骨基底背侧面，而内侧束与FTT融合，进而形成第四骨间背侧肌（fourth dorsal interosseous muscle, IV DIO）。研究人员系统总结了各型的影像学特征、诊断陷阱及外科意义，得出结论认为Olewnik分类为影像学报告和术前规划提供了实用的解剖学框架，但目前应被视为具有临床前景而尚未完全验证。该研究的重要意义在于推动结构化、关注变异的判读，以改善伴外侧踝疼痛、肌腱病变或不稳定患者的沟通和手术准备。
关键技术方法方面，本研究为叙述性文献综述，基于PubMed等数据库检索的解剖/尸检研究、MRI和超声（ultrasonography, US）文献以及外科出版物进行综合。纳入文献均为已发表的相关研究，未进行系统性检索策略或荟萃分析，以Olewnik分类作为组织和解读框架。
研究结果部分如下。
**标准解剖与分类依据**：经典模式下，腓骨短肌起自腓骨远段外侧，与腓骨长肌一同经腓骨腱鞘深面走行，附着于第五跖骨基底粗隆。该结构支撑外翻和动态外侧稳定，其与腓骨沟、腓骨支持带及第五跖骨的密切关系使精确解剖识别对影像和手术均至关重要。分类具有临床意义的原因在于远端FBT变异可能改变MRI或US上的肌腱轮廓，并可能改变远端手术暴露范围。Olewnik分类不仅是解剖描述，更是沟通变异相关诊断和手术问题的实用框架。
**远端附着模式与综合临床意义**：基于102侧下肢，Olewnik等区分了两种主要远端附着类型。I型对应标准单束附着于第五跖骨外侧粗隆的配置，是影像学和手术评估的参照标准。IIa型包含背侧副束，部分与FTT融合并附着于第五跖骨基底背侧；若未仔细评估附着水平和肌腱连续性，该变异可能在MRI或动态US上模拟纵行撕裂。IIb型的特征为副束分为外侧和内侧两个成分，外侧束附着于第五跖骨基底背侧面，较强的内侧束附着于第五跖骨体中部；与I型相比，该变异形成更复杂的远端足迹，当需要识别或修复两个滑束时可能需要更广泛的手术暴露，且该变异中最可能出现沿第五跖骨的异常牵扯或刺激，尤其当症状局限在远端时。IIc型的副束分为外侧和内侧成分，内侧束与FTT融合，在解剖学研究中该融合形成第四骨间背侧肌；该配置在影像学或手术中可能模拟假肿块或不寻常的软组织结构，术中误认风险最高。需要明确说明的是，该分类目前的主要价值在于解剖描述；外部临床验证、观察者间可靠性和基于结局的确认仍然有限。
**影像学评估与诊断陷阱**：MRI广泛用于FBT形态学评估，因其可实现肌腱连续性、附着水平以及与FTT和周围结构关系的多平面评价。实际工作中，当怀疑分裂撕裂或副束时，轴位和斜轴位质子密度脂肪抑制序列常有助于诊断，而高分辨率或各向同性采集可能进一步改善复杂远端分支模式的显示。动态US提供肌腱连续性、移动度以及副束在踝足运动过程中行为的实时互补评估。在不确定病例中尤为有用，因为可动态追踪移动副束至其附着处，而真性撕裂更常表现为不连续、不规则或腱鞘相关异常。从报告角度，影像学不应仅陈述肌腱"分裂"或"异常"；当怀疑变异解剖时，报告应描述远端成分数量、附着水平、是否与FTT融合以及肌腱连续性是否保持。
**外科意义与分类指导策略**：变异识别具有实际手术意义，尽管已发表证据主要支持解剖学指导的术前规划，而非经验证的类型特异性治疗方案。I型通常允许标准外侧入路和直接的修复或肌腱固定术。相比之下，IIa型可能需要更背侧的副束追踪，IIb型可能需要更广泛的远端暴露以确定两个附着点，IIc型则需谨慎解剖，因融合或粗大的成分可能掩盖预期解剖标志。主要危险结构包括腓肠神经、上下腓骨支持带以及外踝后区和第五跖骨远端的组织层面。因此，术前MRI和US的实用价值不仅在于诊断，还在于预判可能需要延长解剖的部位以及术中可能遭遇的非典型解剖。
讨论部分总结如下。
**文献整合与分类价值**：文献一致表明FBT远端变异并不少见，但其解读仍分散于不同专业出版物中。基于分类的读片优势在于将描述性解剖转化为日常报告和手术规划中可用的框架，有助于标准化解剖报告、影像报告和手术记录中远端附着模式的描述方式，从而减少遇到变异形态时的模糊性。在外侧踝关节区域尤为重要，因副束可能被过度诊断为撕裂，而非预期的远端附着可能使有限手术暴露复杂化。Ruzik等的病例报告也说明了这一更广泛的远端变异概念，该报告描述了具有多个终末束并与FTT存在交通的罕见FBT附着，强化了不常见的远端配置可能在解剖和临床环境中均会遇到。
**证据局限性与分类定位**：现有证据并不均衡。Olewnik等提出的分类解剖清晰且临床合理，但不应被呈现为已完全验证用于常规决策。大多数可用数据为描述性，直接评估可重复性、观察者间一致性或按FBT类型分组的手术特异性结局的研究仍然缺乏。因此，该分类目前最大的价值在于诊断和术前层面而非处方性层面：它帮助临床医师识别所见并预判技术影响，但尚未规定每种变异的首选治疗路径。这一局限性应被明确说明，以避免夸大当前证据水平。
**生物力学关联与待证假设**：远端附着模式在第五跖骨周围牵扯性病理中也可能相关。特别是向背侧或向体部延伸的变异可能改变粗隆处或沿跖骨更远端的力分布，对运动员以及复发性足外侧疼痛或第五跖骨基底损伤患者可能具有意义。但目前这一关系应被视为临床合理而非明确证实，需要有针对性的结局导向研究。
**本综述局限性与未来方向**：本综述 aligns自身局限性，即仅为叙述性综合而非系统性综述，可用文献在研究设计、术语和临床终点方面存在异质性。此外，许多实际手术建议必然源自解剖学和影像学推理，而非比较性结局试验。未来工作应聚焦分类的外部验证、影像解读的观察者间一致性、FBT类型与治疗策略及术后结局的前瞻性相关性，以及远端FBT形态更标准化报告语言的开发。
研究结论：Olewnik分类为理解远端FBT变异提供了实用的解剖学框架，并改善了解剖学家、放射科医师和外科医师之间的沟通。其目前最大的价值在于MRI和US的变异识别解读，以及术前预判非典型远端附着。在现有证据阶段，该分类应作为临床有用的指南而非完全验证的治疗算法加以使用。
