综合物质使用障碍与精神障碍共病整合治疗服务与戒毒脱毒及阿片类使用障碍药物治疗(Medications for Opioid Use Disorder, MOUD)可及性的机构层面关联分析

《The Journal of Behavioral Health Services & Research》：Association Between Integrated Treatment Services and Access to Detoxification and MOUD Across US Treatment Facilities

　　

摘要：针对共患精神障碍与物质使用障碍(co-occurring mental health and substance use disorders)患者提供整合治疗(integrated treatment services)是推荐的最佳实践，然而其与治疗机构层面提供戒毒脱毒(detoxification)及阿片类使用障碍药物治疗(medications for opioid use disorder, MOUDs)之间的关系尚不清楚。研究人员分析了2021–2023年全国物质使用与精神卫生服务调查(National Substance Use and Mental Health Services Survey, N-SUMHSS)中49,623家提供任意物质使用服务的机构数据。采用多变量logistic回归模型，校正机构特征及慢性病照护模式(Chronic Care Model, CCM)要素后，检验整合治疗服务与戒毒脱毒及MOUD提供之间的关联。主要治疗侧重点（物质使用、精神健康、混合）被作为效应修饰因子(effect modifier)进行评估。总体来看，61.2%的机构提供整合治疗服务，21.2%提供戒毒脱毒，56.0%提供MOUD。在以物质使用为主要治疗方向的机构中，整合治疗服务与使用戒毒脱毒（校正比值比[adjusted odds ratio, aOR]＝1.27，95% CI 1.17–1.37）和提供MOUD（aOR＝1.44，95% CI 1.34–1.56）的更高概率相关。在混合方向机构中，整合治疗与更高概率提供MOUD相关（aOR＝1.39，95% CI 1.28–1.51），但与戒毒脱毒无显著关联。在以精神健康为主要方向的机构中，整合治疗与更低概率提供戒毒脱毒相关（aOR＝0.34，95% CI 0.22–0.53），且不预测MOUD的可及性。机构类型、所有制性质及CCM要素（包括服务提供系统再设计[delivery system redesign]、自我管理支持[self-management support]及临床信息系统[clinical information systems]）是两项结局的强独立预测因子。整合治疗服务可能在以物质使用为主的机构中与更好的戒毒脱毒及MOUD可及性相关，但在以精神健康为主的机构中似显不足；强化整合治疗的努力应兼顾机构治疗侧重点及基础设施能力。

论文解读：整合治疗服务与美国物质使用治疗机构戒毒脱毒及阿片类使用障碍药物治疗(MOUD)可及性的关联研究

一、研究背景与意义

共患精神障碍与物质使用障碍(co-occurring mental health and substance use disorders)在人群中患病率较高，美国约2150万成人受此影响，阿片类使用障碍(opioid use disorder, OUD)患者中合并过去一年精神疾病特征者达64.3%，但仅约24.5%的共病患者报告在过去一年同时接受过精神卫生与物质使用治疗，存在显著治疗缺口。整合治疗(integrated treatment)——即针对两种疾病同步实施协调治疗计划——已被证实优于单独治疗任一方面，然而提供整合治疗的机构可及性仍受限于领导支持不足、政策约束、资金与人员短缺等系统性障碍。此外，整合治疗是否意味着机构能同时提供循证的物质使用治疗手段，如医学戒毒脱毒(detoxification / medical withdrawal)及阿片类使用障碍药物治疗(medications for opioid use disorder, MOUD，含纳曲酮naltrexone、丁丙诺啡buprenorphine及美沙酮methadone联邦认证阿片治疗项目Opioid Treatment Program, OTP)，尚缺乏大样本实证。既往研究显示2010–2018年间美国提供双重诊断整合治疗的机构比例反而下降。因此，本研究旨在明确：提供整合治疗服务的机构是否比不提供者更有可能提供戒毒脱毒与MOUD，并探讨该关联是否因机构主要治疗侧重点（物质使用、精神健康、混合）而异。研究结果可为政策制定者与行为卫生系统优化资源配置提供依据。本文发表于The Journal of Behavioral Health Services & Research。

二、主要研究方法概述

研究人员采用2021–2023年美国物质滥用与精神卫生服务署(Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA)开展的全国物质使用与精神卫生服务调查(National Substance Use and Mental Health Services Survey, N-SUMHSS)数据，纳入经筛选后可提供整合治疗服务明确回答、且至少提供任意物质使用服务的49,623家机构。主要暴露为机构是否提供成人严重精神疾病(serious mental illness, SMI)和/或儿童严重情绪障碍(serious emotional disturbance, SED)共病的整合治疗服务；两个二分类结局分别为是否提供戒毒脱毒(detoxification/medical withdrawal)及是否提供MOUD（满足以下任一项：开具纳曲酮、使用丁丙诺啡处方医师、或为联邦认证阿片治疗项目OTP）。次要预测变量包括机构类型（仅住院inpatient only、仅门诊outpatient only、仅 residential、混合及其他）、地理位置、所有制（公立public、私立非营利private nonprofit、私立营利private for-profit）、年份，以及基于慢性病照护模式(Chronic Care Model, CCM)的二元代理指标——服务提供系统再设计(delivery system redesign，采用循证OUD治疗策略)、自我管理支持(self-management support)、决策支持(decision support，专业咨询)、临床信息系统(clinical information systems，完整病史与体检)、卫生组织机构(healthcare organization，州许可/认证)、社区资源(community resources，同伴支持等)。主要治疗侧重点作为效应修饰因子检验交互作用。采用多变量logistic回归计算未校正及校正比值比(aOR)与95% CI，校正上述所有协变量，使用完整病例分析，模型拟合优度以Hosmer-Lemeshow检验等评估，以SAS 9.4进行分析。本研究经洛约拉大学芝加哥分校IRB豁免审批(45 CFR 46.104(d)(4)(i))。

三、研究结果

Results——整体样本特征

在49,623家机构中，61.24%(n=30,389)提供整合治疗服务；总体56.0%提供MOUD，仅21.23%提供戒毒脱毒。提供整合治疗的机构中门诊-only占比较未提供者高(74.95% vs. 69.75%)，住宅-only占比更低(11.31% vs. 16.21%)；公立与私立非营利占比较高，私立营利占比较低；具备决策支持(dicision support/expert consultation)的比例更高(32.83% vs. 21.97%)。

Results——整合治疗按主要治疗侧重点分层与戒毒脱毒及MOUD的关联(Table 2)

多变量回归显示主要治疗侧重点具效应修饰作用。在以物质使用为主要治疗方向的机构中，整合治疗与更高几率提供戒毒脱毒(aOR=1.265, 95% CI 1.167–1.371)及MOUD(aOR=1.443, 95% CI 1.339–1.555)显著相关。在混合方向机构中，整合治疗与更高几率提供MOUD显著相关(aOR=1.394, 95% CI 1.284–1.513)，但与戒毒脱毒无统计学显著关联。在以精神健康为主要方向的机构中，整合治疗与更低几率提供戒毒脱毒相关(aOR=0.337, 95% CI 0.215–0.527)，与MOUD提供几率无显著差异。

Results——机构特征与戒毒脱毒的关联(Table 3)

相对于仅住院(inpatient only)机构，仅门诊(aOR=0.029)、仅住宅(residential only, aOR=0.086)、混合(aOR=0.221)及其他类型机构提供戒毒脱毒的几率均显著降低。私立非营利比公立机构提供戒毒脱毒几率低(aOR=0.661, 95% CI 0.602–0.727)；私立营利比公立机构提供几率高(aOR=1.630, 95% CI 1.486–1.788)。具备服务提供系统再设计(delivery system redesign)的机构提供戒毒脱毒的几率约为不具备者的4.472倍(95% CI 3.722–5.374)；具备自我管理支持(self-management support)者几率高85%(aOR=1.850, 95% CI 1.466–2.334)。

Results——机构特征与MOUD的关联(Table 4)

仅住宅机构比仅住院机构提供MOUD几率低(aOR=0.656, 95% CI 0.535–0.804)；私立非营利(aOR=0.641, 95% CI 0.594–0.692)与私立营利(aOR=0.911, 95% CI 0.842–0.986)较公立机构提供MOUD几率低。具备服务提供系统再设计(delivery system redesign)的机构提供MOUD几率约为不具备者的9.883倍(95% CI 8.739–11.177)；具备自我管理支持者几率约为2.027倍(95% CI 1.761–2.334)；具备临床信息系统(clinical information systems)者几率约为7.738倍(95% CI 7.349–8.148)。

四、讨论与结论翻译

讨论小结：

本全国数据分析发现，在以物质使用治疗为主要方向的机构中，整合治疗服务与戒毒脱毒及MOUD的提供呈正向关联，但在以精神健康为主的机构中未观察到此类获益，甚至整合治疗与更低几率提供戒毒脱毒相关，反映传统精神卫生机构可能缺乏物质使用特异性能力（跨专业人力、项目基础设施、执照/监管准备度），单纯行政层面的"整合"若无针对性投入（人力培训、临床工作流程、融资）不足以转化为操作能力。除整合外，CCM要素特别是服务提供系统再设计(delivery system redesign)与临床信息系统(clinical information systems)与两项循证治疗提供的强关联，提示投资这些运营能力可能比单纯推广整合取得更大收益。机构所有制也影响服务提供格局。

Conclusion（研究结论部分翻译）：

针对共患障碍的整合治疗服务在以物质使用为主的治疗机构中与更高的戒毒脱毒及阿片类使用障碍药物治疗(MOUD)可及性相关，但在以精神健康为主的机构中则不然。机构基础设施与运行模式是服务提供能力的强预测因子。根据机构主要治疗侧重点量身定制整合策略，并强化核心能力要素——如服务提供系统再设计(delivery system redesign)、自我管理支持(self-management support)及临床信息系统(clinical information systems)——可能与提升共患精神障碍与物质使用障碍个体获得循证治疗的机会有关。