“Sawa Aqwa”（携手更强）：一项针对黎巴嫩青少年心理健康的简短家庭系统干预多中心随机对照试验

《Journal of Child Psychology and Psychiatry》：‘Sawa Aqwa’ (Stronger Together): A multi-site randomized controlled trial of a brief family systemic intervention for adolescent mental health in Lebanon

　　

摘要 背景：西南亚（中东地区）尚无经过评估的、以家庭为基础的青少年精神健康与心理社会支持（MHPSS）干预措施；尽管有持续证据表明家庭支持对精神健康与福祉的影响，低收入和中等收入国家的整体家庭干预也较少。本研究旨在评估一种可由非精神健康专业人员实施的简短家庭系统精神健康干预的有效性。 方法：研究人员开展了一项评估者盲法的Ⅰ型混合实效?实施多中心随机对照试验，将当地开发的家庭干预与等待列表对照组进行比较，随机分配至黎巴嫩北部和贝卡省的家庭。合格家庭存在中高度儿童保护风险（虐待、忽视、童工、早婚），且至少有一名12?17岁表现出心理痛苦的青少年。在干预前、干预后及3个月随访时测量家庭、照护者和青少年层面的结局。 结果：意向治疗分析发现，干预对青少年报告的家庭功能、照护者精神健康及养育方式具有显著的组间效应。青少年心理痛苦未见改变。进一步分析发现，完成干预者的青少年幸福感有改善，且干预组中父亲出席与青少年幸福感更好相关。未发现其他显著调节变量。在干预组3个月随访时，家庭功能和照护者幸福感较终点显著下降。 结论：本研究表明，在黎巴嫩人道主义危机背景下开发的、由非专业人员交付的家庭系统干预结果不一。虽然干预未带来青少年自我报告心理痛苦症状的获益，但干预组在若干其他结局上较对照组有更大改善，显示通过介入更广大家庭系统来支持人道主义环境中青少年的潜在作用。

论文解读：“Sawa Aqwa”家庭系统干预在黎巴嫩青少年心理健康中的实效与启示

一、研究背景与立题依据

青少年期是个体发展的关键阶段，对人成年后的精神健康与福祉具有持久影响。在人道主义环境中，青少年的精神健康深受其更广泛的社会生态环境影响。根据社会生态模型（Bronfenbrenner, 1979），家庭微系统——包括家庭暴力、照护者精神健康、亲子关系和依恋、家庭功能及养育方式——与青少年精神健康及福祉密切相关。然而，目前西南亚（中东）地区缺乏经过评估的、以家庭为基础的青少年精神健康与心理社会支持（Mental Health and Psychosocial Support, MHPSS）干预；即便在全球范围内，低收入和中等收入国家中整体家庭干预也较为稀缺。

与此同时，受限于训练有素的精神健康专业人员严重短缺，优质专科精神卫生服务在人道主义及资源受限环境中可及性极低。国际指南（IASC, 2007）因而推荐不仅实施专科干预，还应推广可由“非专业人员（non-specialists）”或社区工作者提供的家庭与社区干预，以强化受影响儿童的社会生态，扩大干预覆盖面。此外，现有青少年及照护者MHPSS服务普遍存在父亲参与不足的问题，而父亲的精神健康、福祉及养育实践已被证实与青少年及母亲的精神健康显著相关。

基于此，研究人员在黎巴嫩的人道主义危机背景下，共同设计开发了一种名为“Sawa Aqwa（阿拉伯语意为‘携手更强’）”的简短家庭系统心理社会支持干预，拟通过现有儿童保护体系由非专业人员实施。本研究（发表于《Journal of Child Psychology and Psychiatry》）采用多中心随机对照试验，旨在评估该干预对青少年心理痛苦（首要结局）及家庭功能、照护者精神健康、养育方式、幸福感等（次要结局）的实效，并探索疗效修饰因素及短期维持效果。

二、主要研究方法概览

研究人员在黎巴嫩北部省（城市地区，合作方：War Child, Danish Refugee Council）与北贝卡省（农业区非正式帐篷定居点，合作方：Terre Des Hommes Italy）开展一项评估者盲法的Ⅰ型混合实效?实施多中心优效随机对照试验。符合入组标准（家有12?17岁青少年、中高度儿童保护风险、青少年儿科症状核查表Pediatric Symptom Checklist-17/PSC-17高于界值、提供同意/ assent）的家庭按1:1随机分配至“Sawa Aqwa”六次家庭干预组或等待列表对照组，按研究中心分层。主要终点是青少年自我报告的PSC-35心理痛苦；次要终点包括青少年及照护者报告的幸福感（WHO-5）、情绪调节（DERS-SF）、家庭功能（SCORE）、照护者心理痛苦（K6）、养育方式（Brief Parenting Scale）等。在基线（T0）、干预后（T1）及干预组3个月随访（T2）进行评估。分析采用意向治疗（ITT）的分层线性模型（HLM），并开展符合方案集分析与修饰因子（性别、年龄、国籍、父亲出席、工作状况、既往创伤暴露、逆境水平、收入）分析。干预由具心理学/社会工作学位及≥2年经验的女性非专业人员交付，含统一培训与定期督导。

三、研究结果

1. 1.
   参与者特征
   共筛选400个家庭，入组351个家庭（干预组174，对照组177），基线均衡可比。索引青少年平均14.19岁，53.78%为女性；超三分之一从事有酬劳动（多为农业）。多数照护者为叙利亚籍（72.10%），月收入<850,000 LBP（约69–102 USD）。青少年一生中平均经历18.48项逆境事件与5.07项潜在创伤事件，多经历过缺水/粮、不安全住房、战区生活及逃亡危险。干预组父亲出席≥1次会话的比例为38.95%，总体保留率80.91%，>70%家庭完成≥4次会话。
2. 2.
   干预实效（Intent-to-Treat分析）
   组内分析显示干预组所有首要及次要结局均有显著改善。组间比较发现，干预组较对照组在以下方面改善更显著：青少年报告的家庭功能（SCORE, β = ?2.11, p = .02）、照护者精神健康（K6, β = 1.67, p = .00）、照护者幸福感（WHO-5, β = 1.79, p = .00）及养育方式（Brief Parenting Scale, β = 1.69, p = .01）。首要结局青少年心理痛苦（PSC-35）未见显著组间差异。其余结局（青少年情绪调节DERS-SF、照护者报告的家庭功能与情绪调节）亦无显著组间效应。

符合方案分析显示，完成干预的青少年在幸福感上显著优于对照组（β = 1.77, p = .02）；母亲照护者在精神健康（β = 1.61, p = .01）、幸福感（β = 1.81, p = .02）及养育（β = 1.47, p = .05），父亲照护者在养育（β = 2.99, p = .01）上显著更优。基线高痛苦亚组结果不变。

1. 3.
   修饰因子分析
   父亲出席次数可修饰干预分组与青少年幸福感变化的关系（t = 2.81, p = .005），即父亲参与越多，青少年幸福感增益越大。性别、年龄、叙利亚国籍、其他非黎巴嫩国籍、青少年工作、既往创伤、逆境事件、收入及相应交互项均未见显著修饰作用（p > .05）。事后功效分析提示修饰分析可能略欠效能（~73%）。
2. 4.
   三个月随访
   干预组内比较（较T1）显示，青少年幸福感、照护者精神健康及养育的增益得以维持；但青少年报告的家庭功能（t(171)=3.57, p<.01）与照护者幸福感（t(153)=?2.61, p=.01）较终点略有回落。
3. 5.
   盲法与污染
   评估者盲法基本保持（正确猜测54%, 精确二项检验p=.08）。污染有限：仅1例对照组接收材料，42例干预组家庭向外分享；少数家庭同期使用其它服务。

四、讨论与结论翻译

讨论：本研究评估了一种可通过现有儿童保护体由非专业人员交付的家庭系统心理社会支持干预“Sawa Aqwa”在人道主义环境中的实效。试验未发现干预可降低青少年心理痛苦（首要结局）的证据；但显示其在改善青少年幸福感、照护者精神健康与幸福感、家庭功能及养育方式上有次要实效。后者与干预变革理论一致——通过改善家庭功能促进照护者与青少年福祉及安全（经由更好养育）。青少年或照护者报告的情绪调节、照护者报告的家庭功能则未见变化。3个月随访发现青少年幸福感、照护者精神健康及养育的增益得以维持，提示持久性可期，但需在更长随访及含对照设计中进一步检验。

首要结局无显著变化不同于部分其他低资源环境相似干预报道（如泰国、巴西、南非），但那些干预多以防为主、儿童取向且非战时/人道背景；本研究聚焦已出现心理痛苦及儿童保护脆弱性的青少年，样本暴露于战争与流离失所等高强度逆境。黎巴嫩其他以青少年精神健康为主的干预同样报告过终点无变化（常受COVID-19及内乱干扰而提前终止）。也有可能家庭功能与养育对青少年精神健康的裨益存在延迟（“睡眠效应/sleeper effect”）——需更长时间滋养性家庭环境累积显现；更长随访（如6个月）在其他研究中捕获到后期焦虑抑郁改善。此外，在家庭缓冲模型下，黎巴嫩既往战争研究表明养育关系与社会支持可缓冲青少年精神健康，长期逆境中的增益或更晚体现。

从实施看，“任务分担（task-sharing）”的非专科交付在黎巴嫩极高需求下具可行性与接受度：干预 uptake与出勤率高，适合嵌入现有儿童保护服务。父亲出席关联更好青少年幸福感，呼应父亲参与可减少母亲育儿压力与严厉管教、降低亲密伴侣暴力及青少年困难的证据，提示未来应着力消除父亲参与障碍。

优势与局限：研究基于本土协同设计、多中心RCT及充足样本；混合设计兼顾实效与实施。局限包括随访较短（3个月）、修饰分析初始未纳入样本量计算可能略欠能、未与活性对照比较、结果或可外推至同类黎巴嫩人群但需区域验证（如约旦）。

结论翻译：尽管家庭系统对青少年精神健康、福祉及成年发展的重要性明确，但在持续人道主义危机中开发并测试的整体家庭干预仍很少。“Sawa Aqwa”家庭干预旨在填补此空白。虽然未显示对青少年心理痛苦的有效证据，但研究发现其在家庭功能、养育及幸福感等相关结局上的实效。这些证据可为精神健康与心理社会支持的人道主义方案提供信息，以更好地满足受人道紧急事件及流离失所影响青少年的整体家庭需求。