《Journal of Small Animal Practice》：Infectious complications of dental procedures in dogs and cats, and the impact of antimicrobial prophylaxis: a systematic review
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目的：识别并描述现有证据，阐明犬猫接受牙科操作后出现的局部与全身感染性并发症，以及围操作期抗菌药物预防的影响。材料与方法：本研究遵循系统评价与Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Revie
目的：识别并描述现有证据，阐明犬猫接受牙科操作后出现的局部与全身感染性并发症，以及围操作期抗菌药物预防的影响。材料与方法：本研究遵循系统评价与Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis，PRISMA）指南开展系统评价。结果：尚无研究明确报告牙科操作相关的脓毒症或感染性心内膜炎发生率数据。牙科操作后菌血症的合并患病率为47%（95%置信区间23%~74%）。两项研究同时纳入接受牙科操作的犬只与对照组，均未显示牙科操作与菌血症存在明确关联。现有数据显示菌血症未导致任何临床后果，但证据极为有限，证据确定性极低。尚无研究评估围操作期抗菌药物对心内膜炎、脓毒症或其他感染性并发症的影响。共识别出两项以菌血症为结局指标的相关研究，两项研究均存在一定偏倚风险，证据确定性被判定为极低。无可用数据用于评估术后抗菌药物对感染性并发症的影响。临床意义：用于评估犬猫牙科操作后感染性并发症发生率与风险，以及抗菌药物预防效果的循证基础严重不足。这凸显了针对这一常见患群的重大研究空白，阻碍了犬猫围操作期抗菌药物使用循证指南的制定。
引言
牙科疾病在犬猫中十分常见，牙科操作也属于常规开展项目。牙科操作会破坏富含微生物的口腔黏膜，可能引发一过性菌血症。尽管菌血症可能仅为一过性且无显著临床意义，但血液中细菌释放是全身性感染后遗症的核心环节，尤其是感染性心内膜炎。然而，目前尚未证实犬猫牙科操作相关菌血症与感染性后遗症之间存在明确关联。人类医学中对菌血症风险及感染性心内膜炎等感染后遗症的预防已有大量研究，在特定情形下已证实抗菌药物预防具有保护作用，但也普遍存在过度使用问题。现行临床指南仅推荐对感染性并发症高风险的小部分患者实施围操作期预防用药。专业洁齿是重要的抗菌药物管理领域，因为当前存在明显的抗菌药物过度使用现象，可带来药物不良反应、细菌耐药性等后果。在犬猫牙科操作中，围操作期抗菌药物的使用十分普遍，大部分用药很可能属于不必要用药，但兽医牙科学领域关于感染性并发症的数据极为有限。尽管目前已制定伴侣动物抗菌药物预防的立场声明，但其依据均为专家意见。这是兽医指南的常见情况，不过兽医指南领域正在发展，证据综合是指南制定的核心组成部分，即便证据有限也应开展相关工作。本系统评价旨在识别并描述犬猫接受牙科操作后出现的局部与全身感染性并发症，以及围操作期抗菌药物预防对局部与全身感染性并发症的影响，为制定犬猫围操作期抗菌药物使用的循证指南提供依据。
方法
本研究开展两项系统评价，均遵循系统评价与Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，研究方案可在指定链接公开获取。注册后对方案进行了四项调整：一是纳入所有语言的全文，不限于英语、法语和德语；二是将发病率研究的风险偏倚评估工具从关键评估清单更换为ROBINS-E工具，共识认为该工具更为稳健；三是当无对照组时将PECO（人群、暴露、对照、结局）问题调整为CoCoPop（状况、情境、人群）问题，以支持患病率报告；四是新增合并患病率Meta分析，用于提供合并患病率的汇总估计。第一项评价聚焦于接受牙科操作的犬猫发生心内膜炎、菌血症和脓毒症的情况，通过CoCoPop问题、PECO问题和叙述性背景问题提供背景信息，支撑指南讨论。第二项评价通过PICO（人群、干预、对照、结局）问题评估犬猫牙科操作中抗菌药物预防的有效性。两项评价的问题均经由拟制定抗菌药物预防临床指南的专家小组通过迭代流程共同确定，该小组同时负责确定关键结局指标。
研究类型纳入随机对照试验、观察性研究（前瞻性队列、回顾性队列、病例对照研究、纵向观察性研究）、病例系列、病例报告和会议研究摘要，同行评审的相关综述可用于全文筛选时的参考文献检索，但不纳入数据提取，会议综述与实验性研究予以排除。研究对象纳入患有自然发生疾病的犬猫，无限制条件，无需人类或动物伦理批准。关键结局由专家小组成员通过在线调查按1（不重要）至9（非常重要）评分排序，专家组包含兽医牙医5名、全科医师2名、兽医内科医师2名。最终将脓毒症、感染性心内膜炎、局部组织感染和不良事件列为关键结局。菌血症虽非直接临床结局，但因预期其数据量最大，且可在缺乏临床结局数据时作为替代指标评估，故纳入以提供背景信息。
检索数据库包括Web of Science、Medline（经OVID）和CAB Abstracts，无语言与年份限制，同时检索纳入文献的参考文献以获取额外相关引文。文献筛选导入Covidence软件完成一级（题目与摘要）和二级（全文）筛选，每篇文献由两名研究者独立评估，分歧通过讨论达成共识，研究者对初始评估结果设盲。两项评价的筛选标准各有针对性，第一项评价聚焦牙科操作相关菌血症、脓毒症或心内膜炎的发生或发生率，第二项评价聚焦牙科操作围手术期和（或）术后抗菌药物使用及对应感染性结局。数据提取由两名研究者分别完成两项评价，提取内容包括研究特征、人群特征、干预措施、对照设置和结局指标。病例报告纳入第一项评价以描述潜在风险因素或不良事件结局，但病例报告和样本量小于10的小型病例系列不纳入PICO、PECO和CoCoPop问题的分析，以避免发表偏倚影响。随机对照试验的风险偏倚采用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具评估，发病率研究采用ROBINS-E工具评估，结果通过Robvis工具和RevMan Web可视化。效应量采用随机效应模型，通过双反正弦（Freeman–Tukey）变换稳定方差，使用R语言meta包的metaprop函数计算合并患病率，采用逆方差法、DerSimonian–Laird法估计研究间方差，应用Hartung–Knapp校正优化置信区间准确性，生成森林图展示总体及亚组汇总估计。PECO和PICO分析采用随机效应模型计算风险比及95%置信区间，通过森林图展示，分析使用RevMan软件完成。证据确定性采用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）方法评估，由两名研究者独立完成判断后达成共识，后续指南制定阶段将与专家小组共同确认证据等级，不精确性通过绝对风险差及其95%置信区间的临床判断进行评估，使用GRADEpro软件计算绝对效应并生成结果概要表。检索于2026年2月5日按相同策略更新。
结果
第一项评价共筛选362篇文献，最终纳入12项相关研究，包括2项随机对照试验、5项横断面研究、1项病例对照研究和4篇病例报告。第二项评价共筛选3031篇文献，识别出3项随机对照试验，其中1项因缺乏特定结局数据未进行提取，检索更新后未发现额外符合条件的研究。
针对CoCoPop 1问题，无研究明确报告脓毒症或感染性心内膜炎相关数据，仅两项研究提及术后随访，均未报告术后并发症。因临床结局数据有限，以菌血症作为替代结局，共7项研究（2项随机对照试验、5项观察性研究）评估牙科操作后菌血症发生率，总体合并患病率为47%（95%置信区间23%~74%），其中2项研究为明显离群值。报告具体菌种的研究共分离出多种口腔常见菌，犬源以巴斯德菌属、假单胞菌属、链球菌属、拟杆菌属、放线菌属等为主，猫源以痤疮丙酸杆菌、多杀巴斯德菌、表皮葡萄球菌为主。两项同时纳入对照组的研究均未显示牙科操作对菌血症有明确影响，主要原因在于未接受牙科操作的犬只菌血症报告率同样较高。
针对PECO 1问题，菌血症临床意义的研究极为有限，上述两项研究随访数据不足，22例发生菌血症的犬和11例未发生菌血症的犬均未报告并发症，因数据有限未进行分析。
针对背景问题，一项病例对照研究纳入76例感染性心内膜炎犬和80例对照，评估包括近期牙科操作在内的多种因素与心内膜炎的关联，结果显示所有感染性心内膜炎犬在过去3个月内均未接受牙科操作。共识别出4篇病例报告，分别描述了猫洁治与拔牙后心包炎、猫洁治后肺炎、猫全口拔牙后眼内炎、犬洁治后二尖瓣心内膜炎的个案，涉及不同基础疾病、围操作期抗菌药物使用情况和发病时机，但无法据此建立潜在风险因素与疾病的关联。现有数据显示菌血症未导致任何临床后果，但信息极为有限，证据确定性极低。
针对PICO 1问题，未识别出评估抗菌药物对心内膜炎、脓毒症或其他感染性并发症影响的研究，仅两项研究以菌血症为结局指标。一项随机对照试验评估牙周炎犬牙科洁治前使用克林霉素对菌血症的影响，与氯己定冲洗组和未治疗对照组比较，样本量为每组8例，结果显示克林霉素组与对照组在单侧操作完成后、双侧操作完成后及累计菌血症发生率上均无统计学差异，未评估菌血症的临床影响。另一项随机对照试验评估预防性结晶青霉素对犬超声洁治与拔牙后菌血症的影响，治疗组22例、对照组17例，结果显示任意时间点菌血症发生率分别为68%和65%，无显著差异。两项试验仅能提供菌血症结局数据，围操作期抗菌药物对菌血症的绝对效应为每治疗1000只动物增加47例，95%置信区间为每1000只减少156例至增加348例，置信区间过宽无法满足决策需求，因不精确性下调两个等级；同时因严重担忧该替代结局无法转化为对患者重要结局（如感染性心内膜炎、脓毒症、局部感染性并发症）的影响，因间接性再下调两个等级，结合两项试验的偏倚风险顾虑，PICO 1的总体证据确定性评级为极低。
针对PICO 2问题，无可用数据评估术后抗菌药物对感染性并发症的影响。
讨论
目前关于牙科操作相关心内膜炎、脓毒症或菌血症的数据十分有限，也无抗菌药物预防对心内膜炎、脓毒症或局部感染等临床相关结局有效性的信息，因此本研究以菌血症作为替代结局。可明确的是，菌血症在牙科操作期间及操作后短期内较为常见，且发生率可能在操作结束后不久下降，但菌血症作为评估风险或指导抗菌药物决策的结局指标价值存疑，尚无数据证明菌血症存在临床影响。牙科操作作为常见兽医操作，其菌血症合并患病率高，但传闻中显著临床后果极少，加之病例对照研究未发现近期牙科操作与感染性心内膜炎存在关联，均支持菌血症大概率是一过性、多数无临床意义的事件。虽可参照人类经验推测特定亚群（如存在显著结构性心脏缺陷的个体）存在菌血症风险，但直接数据缺失，仍需针对这些亚群的临床相关结局风险开展研究。上述重大证据空白使得最优实践评估和循证指南制定受到阻碍，考虑到牙科疾病与牙科操作的普遍性，这一问题尤为值得关注。尽管普遍认为牙科操作与菌血症相关，但本评价未识别出明确支持证据，两项纳入未接受牙科操作犬的研究显示其菌血症率可达33%，这可能反映一过性菌血症的普遍性、污染与假阳性问题或其他因素，目前仅能明确牙科操作动物的菌血症较为常见，其风险因素及最重要的临床后果仍研究不足。
抗菌药物在兽医牙科中广泛使用且很可能严重过度使用。人类抗菌药物管理已将用药严格限制在极明确的高危人群，主要为重度结构性心脏缺陷、既往感染性心内膜炎或植入物携带者，此类情况在兽医临床中极少遇到。两项评估抗菌药物预防对菌血症影响的随机对照试验样本量均较小，未发现有益效应，证据确定性极低，亟需开展更大规模的对照试验，理想情况下应包含潜在高危人群的专项研究。最终，需要开展更大规模、随访完善的纵向研究以确定菌血症的临床相关性，同时需针对心脏病动物、免疫抑制个体、骨科植入物携带者等更可能接受抗菌药物预防的人群开展专项研究。目前仅识别出两项随机对照试验，样本量限制了其对牙科操作相关菌血症抗菌药物效果的推断效力，病例对照研究与发病率研究仅能提供极低确定性的有限信息。关于心内膜炎的数据极为有限，尽管心内膜炎风险是围牙科操作抗菌药物预防的核心驱动因素，但病例对照研究未在感染性心内膜炎犬中发现过去3个月内的牙科操作史，这或许提示牙科操作并非心内膜炎的主导风险因素，但现有数据不足以恰当评估牙科操作的风险。人类医学已明确高危人群中侵入性牙科操作与感染性心内膜炎存在关联，但目前无数据界定犬猫的“高风险”标准，虽可合理推测相似风险存在于接受类似牙科操作的同类伴侣动物群体，但无法确证，仍需开展物种特异性和操作特异性的研究。直接风险证据与缓解措施有效性证据的缺失，既影响了常规患者管理，也阻碍了临床指南制定。
病例报告虽证据等级极低，但在无其他数据时可为背景分析与假设生成提供参考。报告的临床结局涉及多种微生物，包括口腔常见菌（链球菌属、肽链球菌属、放线菌属）和胃肠道来源菌（沙门菌属），虽无法通过病例报告确认与牙科操作的实际关联，但微生物种类与时序支持3例口腔微生物感染与操作的相关性。其中关联性最强的为1例合并瓣膜病的犬，其发生由牛链球菌引起的感染性心内膜炎，链球菌既是犬口腔常见共生菌，也是人类感染性心内膜炎的常见病原体，且该病例是唯一未接受围操作期预防用药的案例，鉴于其存在基础瓣膜病，本是最具预防用药指征的情形。但人类医学中，既往仅推荐黏液瘤性二尖瓣病患者接受预防用药，目前若无既往感染性心内膜炎等并发症已不再推荐。沙门菌肺炎病例中，作者推测术前抗菌药物可能导致沙门菌过度生长，但考虑到牙科操作的普遍性，若感染性并发症并非极罕见，兽医文献中应存在更多病例报告。虽不能从证据缺失直接推断为不存在风险，但有限的病例报告数量进一步支持严重临床并发症非常罕见的假设。
目前仍存在大量信息空白，犬的相关数据多于猫。小动物围手术期预防指南未区分犬猫，但尚无数据评估这种做法是否恰当，由于犬猫口腔微生物群、牙科疾病的差异，二者风险很可能存在不同。此外，关于围牙科操作菌血症临床影响的信息极为有限，虽菌血症率常较高，但未报告临床后果，尚不清楚是因为疾病未发生还是术后监测时长不足。病例报告显示牙科相关细菌性疾病可在操作后24小时内发生，也可能呈隐匿性缓慢起病，需开展随访时间更长、监测定义更明确的专项研究。尽管犬猫牙科疾病与牙科操作十分普遍，但描述临床相关感染性并发症及预防方法的文献极为匮乏，抗菌药物预防的作用尚未得到充分界定。本系统评价凸显了重大知识缺口，阻碍了牙科操作相关感染后果的循证预防工作推进。
