《Equine Veterinary Education》：Comminuted fractures of the proximal phalanx in horses: A multicentre retrospective review
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马近节指骨粉碎性骨折（comminuted fractures of the proximal phalanx, CFPP）被定义为存在三个或三个以上主要骨折碎片的严重损伤，其管理面临重大挑战。来自临床医师的实践经验反馈以及长期随访信息对于重新评估循证治疗策略
马近节指骨粉碎性骨折（comminuted fractures of the proximal phalanx, CFPP）被定义为存在三个或三个以上主要骨折碎片的严重损伤，其管理面临重大挑战。来自临床医师的实践经验反馈以及长期随访信息对于重新评估循证治疗策略和改善临床结局具有重要价值。
本研究旨在收集并分析马科兽医诊所及医院中的CFPP数据，评估其长期预后，并提出一种改良的X线分类系统，以辅助治疗方案的选择并细化预后判断。
研究人员对医学记录进行了回顾性审查，并将骨折分为中度（moderately, MCFPP）、重度（severely, SCFPP）和高度（highly, HCFPP）粉碎性骨折三类。其中，HCFPP被定义为在近节指骨（P1）干骺部中央区域存在广泛骨质粉碎，且两关节之间缺乏连续皮质骨片的严重骨折类型。
2002年至2024年间，研究人员共评估了154匹马。MCFPP、SCFPP和HCFPP的存活率分别为64%、59%和39%。MCFPP采用拉力螺钉固定（lag screw fixation, SF）可获得最高的手术存活率（78%）。在8匹仅采用石膏固定保守治疗的马中，有7匹（87.5%）存活至1年随访（含2例MCFPP、5例SCFPP及1例HCFPP）。主要并发症为经皮固定针道感染（transfixation pin tract infection, 43%），其次为针断裂（40%）、不适（35%）和对侧肢蹄叶炎（contralateral laminitis, 19%）。在55匹具有长期随访信息（>1年）的马中，9%在1年后被安乐死，10%恢复了骑乘活动。
本研究的主要局限性包括：回顾性研究设计、数据不完整、对医学记录准确性的依赖，以及部分兽医可能因不愿报告不良结局而导致的潜在报告偏倚。
该研究代表了迄今最为全面的CFPP回顾，引入了一种与存活结局相关的新型骨折分类系统。MCFPP的SF治疗可获得最佳预后，而在无法进行手术干预的情况下，单纯石膏固定可能是一种有效的替代治疗方案。
马近节指骨粉碎性骨折（comminuted fractures of the proximal phalanx, CFPP）是马科骨科领域中一类严重且复杂的损伤，其准确诊断、治疗及长期管理仍面临重大挑战。既往CFPP的长期随访数据极为匮乏，上一次大规模病例回顾发表于二十年前。尽管CFPP可根据影像学及术中观察分为中度（moderately, MCFPP）和重度（severely, SCFPP）粉碎性骨折，但临床实践中偶见极端远端肢体不稳定性的病例，曾被描述为"高度粉碎性骨折"（highly comminuted, HCFPP），缺乏明确定义。现有治疗方式包括石膏固定、拉力螺钉固定（lag screw fixation, SF）、单关节或双关节融合板固定（plate fixation with arthrodesis of one or two joints, PF1/PF2）以及经皮固定石膏固定（transfixation casting, TFC）等，但各方案均面临并发症风险高、恢复期长、治疗费用高昂及运动性能恢复有限等问题。因此，开展一项大规模多中心回顾性研究，建立更为精细的骨折分类系统并评估不同治疗方案的长期结局，对于指导临床决策、改善患马福利具有重要意义。该论文发表于《Equine Veterinary Education》。
研究人员采用的技术方法主要包括：通过标准化问卷向20家欧洲马科兽医机构（含7所大学医院、5家私立医院及8家流动诊所）收集2002年至2024年间的CFPP病例资料；由4名评估者（1名欧洲/美国兽医外科专科医师兼欧洲兽医影像专科医师、2名欧洲兽医外科住院医师及1名影像科助理）对X线片进行盲法评估，依据Kendall和谐系数检验分类一致性；通过问卷调查及电话随访获取>1年的长期随访信息；采用卡方检验或Fisher精确检验分析分类变量，以方差分析（ANOVA）比较不同组别间跛行评分的均值差异。
病例详情与分布：154匹马中，MCFPP占29%（45/154），SCFPP占42%（65/154），HCFPP占29%（44/154）。Kendall和谐系数W=0.8125，表明评估者间一致性良好。
中度粉碎性骨折（MCFPP）：36匹马接受治疗，22匹纳入长期随访（16匹获得联系）。9匹立即安乐死；2匹单纯石膏固定，1匹1年后因对侧肢蹄叶炎安乐死；18匹SF治疗，存活率78%（14/18）；12匹SF联合TFC治疗，存活率50%（6/12）；3匹PF2治疗，2匹分别因术后严重腹痛和远期不适致对侧肢蹄叶炎复发而安乐死；1匹PF1治疗。长期随访中，2匹术后分别于365天和1212天因并发症死亡；3匹（21%）行走及慢跑均无跛行；9匹（64%）轻度行走跛行；4匹（29%）恢复休闲骑乘活动。
重度粉碎性骨折（SCFPP）：37匹马接受治疗，23匹纳入长期随访（16匹获得联系）。28匹立即安乐死；5匹单纯石膏固定均出院；1匹SF治疗，为唯一恢复休闲骑乘活动者；8匹PF2治疗，5匹出院；7匹TFC治疗，3匹分别因不稳定、植入物失效及骨不愈合安乐死；15匹SF联合TFC治疗，10匹（67%）安乐死，原因包括第三掌骨/跖骨骨折、针断裂、对侧肢蹄叶炎、麻醉后肌病、腱断裂及持续不适等。长期随访中，1匹因反复不适征象于999天安乐死；1匹（8%）恢复休闲骑乘且无跛行。
高度粉碎性骨折（HCFPP）：28匹马接受治疗，10匹纳入长期随访（9匹获得联系）。16匹立即安乐死；1匹单纯石膏固定存活17年后因年龄相关疾病死亡；8匹TFC治疗，3匹（37%）安乐死；5匹SF联合TFC治疗，3匹（60%）安乐死；14匹PF2治疗，11匹（79%）安乐死，主要因过度粉碎、第三掌骨骨折、对侧肢蹄叶炎及持续性手术部位感染等。长期随访中，1匹于395天因并发症死亡；4匹（57%）轻度行走跛行，3匹（43%）舒适度评价为"舒适"。
统计比较：MCFPP与SCFPP（p=0.042）、MCFPP与HCFPP（p=0.011）间存活率存在显著差异。HCFPP安乐死风险为MCFPP的3倍（比值比odds ratio, OR=3.05），SCFPP为MCFPP的2.2倍（OR=2.23）。不适使安乐死风险增加5倍（OR=4.6），对侧肢蹄叶炎增加36倍（OR=35.5），麻醉后肌病增加5.6倍（OR=5.6），手术部位感染增加21.8倍（OR=21.8），TFC治疗后第三掌骨/跖骨额外骨折增加16.51倍（OR=16.51）。运动背景方面，严重粉碎性骨折在牧放条件下显著更多见（pasture vs. training: p=0.04; pasture vs. competition: p=0.03），而高度粉碎性骨折81%发生于马术比赛及训练期间。治疗方式比较显示，SF单独治疗存活率显著优于SF联合TFC（p=0.01）及PF2（p=0.01）；单纯石膏固定存活率亦优于SF联合TFC（p=0.02）及PF2（p=0.04）；PF2治疗后压迫性褥疮发生率显著低于其他方法。长期跛行评分均值：MCFPP组1.1分，SCFPP组1.8分，HCFPP组2.0分，组间差异显著（p=0.009）。
讨论部分，研究人员指出该研究为迄今最大规模的多中心CFPP回顾。与既往以纯血赛马为主的报道不同，本研究72%病例为6-16岁温血马，65%为温血马品种。CFPP更常见于前肢，严重粉碎性骨折与牧放运动相关更为密切，而高度粉碎性骨折则更多见于马术比赛和训练，可能与跳跃着陆阶段近节指骨承受的高能量冲击负荷有关。研究提出的改良分类系统将CFPP进一步细分为MCFPP、SCFPP和HCFPP三类，其中HCFPP以干骺部中央广泛骨质粉碎及两关节间连续皮质骨缺失为特征，其不稳定性在术中操作时尤为明显。该分类与存活预后相关，HCFPP存活率最低（39%）、并发症最多（平均每匹2.5种）、无并发症比例最低（14%），且长期舒适度最差。
SF固定对于MCFPP仍为最佳选择，其存活率和术后舒适度均显著优于TFC相关方案。然而，TFC本身可能带来不利影响，包括针失效、骨溶解、病理性骨折及压迫性褥疮等。PF2采用锁定加压接骨板（locking compression plate, LCP）股骨板作为桥接内夹板，虽提供了相对稳定性，但手术部位感染仍是主要顾虑，其50%的存活率提示该技术仍需进一步改良。
值得注意的是，单纯石膏固定在本研究中显示出意外良好的结局，部分病例的存活率和舒适度不仅等于甚至优于手术方案，这与传统观念中石膏固定仅适用于MCFPP的认知形成挑战。研究中的石膏固定病例均为无法手术时的最后选择，在医院或野外由专科医师实施，其积极效果可能部分归因于病例选择和早期临床干预。
研究结论：该研究代表了迄今最大规模的CFPP长期随访分析。改良的X线分类系统的引入有助于兽医提高预后准确性和治疗决策质量。MCFPP采用拉力螺钉固定预后良好，而严重及高度粉碎性骨折仍具挑战性，并发症发生率高且长期预后谨慎。未来研究应聚焦于改进外科技术及探索新型策略，以改善伤马的存活率及长期福利。
