健康保险、医疗保健可及性与二者在美国成年人血铅水平同表观遗传衰老关联中所起作用的关系

《GeroScience》：Health insurance, healthcare access, and their roles in the association between blood lead levels and epigenetic aging in United States adults

　　

铅暴露仍是一个重要的公共卫生问题，即便在现行标准下，大多数个体也缺乏规避铅暴露的有效手段。监管或消除有毒暴露仍是优先事项，但也亟需互补性的近期保护措施。研究人员此前观察到，健康保险 coverage 减弱了血铅水平与两种基于DNA甲基化(DNA methylation)的 morbidity和mortality生物标志物——GrimAge2和DunedinPoAm之间的关联。在本研究中，研究人员评估了医疗保健可及性(定义为是否有常规就医场所)能否解释或修改这些关系。研究人员对1999–2002年全国健康与营养检查调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)中2312名50–84岁成年人进行了横断面分析。采用调查加权广义线性模型(survey-weighted generalized linear models)检验健康保险及医疗保健可及性对"铅–表观遗传衰老"关系的效应修饰(effect modification)。在调整人口学、社会经济、生活方式及健康因素的模型中，保险显著修饰了铅与表观遗传年龄的关联。尽管模型估计值仍具可比性，但在将医疗保健可及性作为协变量加入后，GrimAge2(βinsured＝0.08, 95%CIinsured: -0.08, 0.23, βuninsured＝0.60, 95%CIuninsured: -0.10, 1.28, Pinteraction＝0.09)和DunedinPoAm(βinsured＝0.001, 95%CIinsured: -0.002, 0.003, βuninsured＝0.01, 95%CIuninsured: -0.003, 0.02, Pinteraction＝0.09)的交互作用不再具有统计学显著性。无论是否将保险作为协变量，单独的医疗保健可及性均未显著修饰铅与任一生物标志物的关联。这些发现提示，医疗保健可及性可能部分促成投保成年人中观察到的铅相关表观遗传衰老被减弱的现象，尚需进一步研究以更好理解这些复杂关系。

本文发表于《GeroScience》，对美国国家健康与营养检查调查(NHANES, 1999–2002)中2312名50–84岁美国成年人的横断面数据进行分析，探讨健康保险(Health Insurance)与医疗保健可及性(Healthcare Access，定义为是否有常规就医场所)在血铅水平(Blood Lead Levels, BLLs)与DNA甲基化估算的表观遗传衰老(Epigenetic Aging)——GrimAge2及DunedinPoAm——关联中所起的效应修饰作用。研究发现，在未调整医疗保健可及性时，健康保险显著减弱血铅与表观遗传加速间的正相关(P_interaction＜0.05)；纳入医疗保健可及性作协变量后交互项P值变为0.09，不再显著，但回归系数变化不大，提示医疗保健可及性部分解释了保险的缓冲效应。单独的医疗保健可及性本身未显著修饰血铅–表观遗传衰老关联。结果表明健康保险对铅相关生物学老化的保护作用不完全由"有无常规就医处"代表的可及性所解释，还可能涉及持续预防服务利用、治疗可及性及社会经济优势等因素。本研究强调在环境毒物规制之外，健康保险与医疗可及可作为减轻易感人群健康损害的补充性保护因素。

主要关键技术方法：

研究人员采用1999–2000与2001–2002两轮NHANES公开数据，最终分析样本为2312名50–84岁、有完整DNA甲基化数据、自我报告性别与DNA甲基化推导性别一致、且有健康保险及医疗保健可及性信息的非住院美国平民。血铅由实验室检测并log₂转化后标准化；健康保险与医疗保健可及性来自自填问卷；表观遗传年龄指标GrimAge2与DunedinPoAm由Illumina EPICv1芯片DNA甲基化数据计算获得，并校正白细胞比例。采用R语言survey包拟合调查加权广义线性模型(survey-weighted generalized linear models)，调整年龄、年龄平方、性别、种族/ ethnicity、自评健康、BMI、贫困收入比(PIR)、吸烟、饮酒、体力活动、教育、职业及白细胞比例；缺失协变量用MICE多重插补(10次)。通过纳入保险×铅及医疗可及×铅交互项检验效应修饰，并做四分类(保险×可及)交互与分层敏感性分析；次要分析检验医疗可及性与64种环境化学物质暴露的关联，FDR校正。

研究结果

Study sample characteristics

最终样本2312人，平均年龄65.1岁(SD 9.3)，89%有健康保险，92%有常规就医场所(医疗保健可及性)，51%为男性，最大族裔组为非西班牙裔白人(40%)，55%高中及以上教育。96%的参保者报告有医疗可及性，66%未参保者也报告有医疗可及性(χ²检验P＜0.001)。

Effect modification relationships

未调整医疗保健可及性时，血铅与GrimAge2(β_insured=0.08, 95%CI: -0.08~0.24; β_uninsured=0.65, 95%CI: 0.11~1.20, P_interaction=0.04)及DunedinPoAm(β_insured=0.001, 95%CI: -0.002~0.003; β_uninsured=0.01, 95%CI: 0.0001~0.02, P_interaction=0.047)的关联在有/无保险组间差异显著，即保险减弱该正相关。调整医疗保健可及性后，交互项P值均变为0.09(GrimAge2: β_insured=0.08, 95%CI: -0.08~0.23; β_uninsured=0.60, 95%CI: -0.10~1.28; DunedinPoAm: β_insured=0.001, 95%CI: -0.002~0.003; β_uninsured=0.01, 95%CI: -0.003~0.02)，失去统计学显著性，但点估计与标准误相近，提示医疗保健可及性部分削弱(而非完全解释)保险原有的效应修饰作用。单独检验医疗保健可及性×铅交互项(无论是否调整保险)，对GrimAge2(P_interaction=0.82未调保险，0.80调保险)和DunedinPoAm(P_interaction=0.18未调保险，0.22调保险)均无显著效应修饰。四分类变量(保险⁺可及⁺、保险⁺可及^-、保险^-可及⁺、保险^-可及^-)交互及分层分析中，无保险但有医疗可及组血铅–表观遗传衰老关联系数绝对值最大，但各组间差异未达显著性。

Relationships of healthcare access with environmental exposures

在64种环境化学物质中，仅单乙酯邻苯二甲酸酯(mono-ethyl phthalate)边际显著(P=0.04)与有常规就医场所正相关(高0.35个SD, 95%CI: 0.04~0.66)；血铅水平在有/无医疗可及性者间无显著差异。

讨论与结论总结（翻译研究结论部分）：

在这项对美国NHANES中50–84岁成年人进行的横断面研究中，研究人员评估了医疗保健可及性能否解释早先观察到的健康保险对铅相关表观遗传衰老的关联。与研究人员此前发现一致，血铅与GrimAge2及DunedinPoAm的关联在参保者中较未参保者弱；然而在多元模型中调整医疗保健可及性后，该减弱效应略有降低，且铅与保险状态的交互作用不再达到统计学显著性阈值。鉴于各模型标准误一致，研究人员认为此差异非多重共线性所致，而提示医疗保健可及性可能部分促成早先观察到的保险对铅相关表观遗传衰老的缓冲作用。但单独的医疗保健可及性无论在是否调整保险的分组中均未显著修饰铅与GrimAge2或DunedinPoAm的关联；此外，在保险与医疗可及性四分类组合中，未保险参与者血铅–表观遗传衰老关联幅度最大。综上，这些发现提示尽管医疗保健可及性似乎与保险效应大小有关，但其本身不太可能是保险相关差异驱动铅暴露下表观遗传老化敏感性的唯一因素。健康保险可能通过超出"有无常规就医场所"的其他机制(如持续预防性服务利用、特定治疗可及性、财务保护及反映更广泛社会经济韧性)发挥作用。研究结果不应被解读为健康保险或医疗保健可及性能替代环境规制或修复，而是提示其在环境危害持续存在时可作为支持个体健康的更广泛保护措施之组成部分。仍需进一步研究阐明健康系统在减轻环境健康风险中的作用，同时政策行动应针对有毒暴露的上游决定因素。