《Middle East Fertility Society Journal》：Micro-TESE in men with non-obstructive azoospermia: a narrative review of sperm retrieval benefit, testicular injury, and endocrine risk
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显微睾丸精子提取术（micro-TESE）是非梗阻性无精子症（NOA）男性的重要治疗选择，因其能够为卵胞浆内单精子注射（ICSI）提供精子，当其他实现生物学父亲身份的途径不可用时尤为如此。然而，咨询内容不应仅包括精子获取的概率，还应涵盖术后结构、内分泌、症状及
显微睾丸精子提取术（micro-TESE）是非梗阻性无精子症（NOA）男性的重要治疗选择，因其能够为卵胞浆内单精子注射（ICSI）提供精子，当其他实现生物学父亲身份的途径不可用时尤为如此。然而，咨询内容不应仅包括精子获取的概率，还应涵盖术后结构、内分泌、症状及重复手术结局。该叙述性综述采用结构化检索策略，检索PubMed/MEDLINE、Scopus和Web of Science核心合集从数据库建立至2026年5月的文献，辅以Google Scholar检索和参考文献筛选。研究优先纳入人类micro-TESE研究；当直接证据有限时，使用混合手术获取研究、机制研究及指南。micro-TESE似乎较常规睾丸精子提取术（TESE）损伤更小，但已有报道显示其可出现局灶性超声异常、睾丸体积变化、睾酮下降、促性腺激素变化及偶发的临床相关性萎缩。多数变化呈一过性或无症状，而睾丸体积小、睾酮处于边界水平、黄体生成素（LH）升高、克氏综合征（Klinefelter syndrome）、既往隐睾或睾丸固定术、不良组织学表现、相关合并症或既往获取失败者可能需要更为详细的咨询和随访。提出的机制包括炎症、血-睾屏障破坏、氧化应激及局部微循环应激，这些应与micro-TESE直接术后证据相区分。重复手术在先前的成功获取后与初次获取失败后的咨询方式应有所不同。不应在临床需要时劝阻micro-TESE的实施。务实的咨询方法应在精子获取和冷冻保存的机会与睾丸储备、可能的结构损伤、内分泌风险、症状、遗传学、合并症及患者偏好之间取得平衡。睾丸体积小或持续症状性性腺功能减退的男性需要内分泌-男科再评估。睾酮治疗应仅用于在生育目标和任何进一步的精子获取计划确定后的确诊症状性睾酮缺乏。
临床价值与平衡咨询的必要性
显微睾丸精子提取术（micro-TESE）在非梗阻性无精子症（NOA）的管理中居于核心地位，因其可能为需接受卵胞浆内单精子注射（ICSI）的男性提供精子，而这些男性本不具备实现生物学父亲身份的切实途径。对于部分夫妇而言，即使精子获取概率有限亦具有意义，特别是在供精精子因个人、文化或宗教原因难以接受时。失败的手术亦可为后续生殖规划提供预后信息。然而，这一临床价值并不能免除对术后风险的讨论。睾丸体积保留、基础睾酮水平正常且组织学表现良好的男性，因预期生殖获益明确且持续性内分泌损害较为少见，可合理接受手术。相比之下，睾丸体积小、睾酮处于边界水平、黄体生成素（LH）升高、患有克氏综合征（Klinefelter syndrome）、既往睾丸固定术史、不良组织学表现或既往获取失败者，不仅精子获取概率较低，内分泌储备亦较少。因此，咨询应结合两个问题：获取可用于ICSI的精子的现实机会如何，以及可能产生哪些结构、内分泌、症状、心理及财务后果，特别是当考虑重复手术时。这一方法并非反对micro-TESE，而是支持在更清晰的咨询、冷冻保存规划及风险适应性随访下使用该手术。
结构性后果与机制：直接证据与推论
micro-TESE术后结构性变化应与提出的机制相区分。直接临床观察包括术后超声异常、血肿、局灶性高回声病变、睾丸体积变化及罕见临床显著性萎缩的报道。机制性解释包括机械性损伤、炎症、血-睾屏障（blood–testis barrier）破坏、氧化应激及局部微循环应激，这些解释具有生物学合理性，但在micro-TESE术后男性中尚未完全证实。这一区分尤为重要，因为机制性推论可能轻易夸大证据的确定性。
micro-TESE术后的直接结构发现
术后超声和睾丸体积研究提供了最直接的结构性证据。早期异常可能包括局灶性低回声病变、血肿、水肿或回声纹理改变。部分随时间消退，另一部分则演变为符合纤维化、钙化或瘢痕相关改变的高回声灶。与常规睾丸精子提取术（TESE）相比，micro-TESE相关结构异常和体积丢失较少，支持其组织保留作用，但并非无损伤。超声作为睾丸内瘢痕的替代指标并不完美：正常扫描不能排除显微镜下纤维化或血管破坏，异常扫描亦不一定证明存在临床重要的功能性损伤。当异常持续存在、呈进展性、伴有体积丢失、伴随疼痛或症状，或与延迟内分泌恢复相关时，影像学检查最具意义。
术后超声异常的发生率在不同随访时期有所差异：术后1个月约18.3%的手术睾丸出现异常，3个月时为10%–44%，6个月时为3.3%–10%；多数为局灶性，常可好转或演变为小的高回声区域。明显或临床显著的萎缩似乎不常见，但可能被低估，尤其在睾丸极小的男性中。
机械性损伤、血管解剖与管状结构选择
机械性损伤是最直接且推测成分最少的机制。micro-TESE需要切开白膜（tunica albuginea）、暴露睾丸实质、识别候选生精小管并切除组织进行精子搜索。这些步骤可破坏生精小管、小血管及间质结构，解释了早期血肿及后期瘢痕相关超声改变。该损伤的影响取决于基线睾丸储备。NOA睾丸常已存在小管萎缩、生精功能受损、间质纤维化、体积减小或莱迪希细胞（Leydig cell）储备有限等前存问题。在储备保留的睾丸中，局灶性组织丢失可能临床影响甚微，但在体积小、睾酮产生处于边界水平或计划重复手术的睾丸中则可能影响更大。
手术解剖结构同样重要。睾丸内主要动脉分支可能在白膜下方表浅走行，且个体差异显著。因此，切开、牵拉和暴露过程中谨慎处理膜下区域尤为重要。生精小管在NOA睾丸中功能性和空间上并非均一：被膜下小管可能比中央小管更易受到切开和牵拉相关损伤，与邻近血管的距离亦可能影响损伤易损性及安全探查范围。尽管这种空间异质性与术后内分泌或症状性结局相关的直接临床证据仍然有限，解剖学和显微外科技术文献支持一项平衡的手术原则：充分探查应以避免不必要的血管破坏或过度切除生精小管为前提。
炎症、血-睾屏障破坏与间接机制
炎症、血-睾屏障破坏、氧化应激及局部微循环应激是术后睾丸变化的合理解释，但不应作为micro-TESE术后确立的机制呈现。直接临床研究主要报告了超声发现、睾丸体积、激素变化和并发症；未系统测量术后炎症标志物、血-睾屏障完整性、氧化应激或微血管灌注。炎性小体（inflammasome）激活为NOA中无菌性炎症和生精功能受损提供了有用的框架，因许多NOA睾丸术前已显示异常生精小管、间质重塑或炎性微环境。然而，炎性小体激活尚未被证实介导micro-TESE术后损伤。非micro-TESE模型中的证据应仅作为背景生物学合理性处理，而非直接术后证据。
结构损伤的临床意义
关键问题并非局灶性组织损伤是否可发生——一定程度的局部组织破坏系手术固有。具有临床意义的问题是，这种损伤产生持续症状、体积丢失、内分泌损害或重复手术有意义风险的频率如何。现有证据提示，许多超声异常随时间改善，且与大多数患者的症状或持续性性腺功能减退无明确关联。然而，长期研究很少在同一患者中评估疼痛、性症状、生活质量、体积变化轨迹、超声发现和激素恢复。就咨询而言，信息应平衡：micro-TESE较常规TESE损伤更小且具有临床价值，但局灶性结构改变可发生。对多数患者，这些变化呈一过性或临床沉默。对睾丸体积小、克氏综合征、睾酮边界水平、既往睾丸固定术、广泛探查或计划重复手术者，相同结构损伤可能意义更大，应予以更详细的咨询和随访。
内分泌、症状和患者报告结局
内分泌后果是micro-TESE术后最具临床重要性的结局之一。结构变化可能沉默，但持续性睾酮缺乏可影响性功能、精力、情绪、体成分和生活质量。评估应因此包括基线储备、术后激素变化轨迹、症状、患者报告结局和生育计划，而非仅关注平均睾酮变化。
睾酮下降与恢复
术后总睾酮下降已在包括micro-TESE在内的手术精子获取后有所报道。典型模式为早期数个月内下降，3–6个月左右最低，随后多数患者在12–18个月内逐渐恢复。这提示内分泌改变常为动态性而非永久性。然而，群体水平的恢复可能掩盖具有临床意义的亚组，包括持续性生化睾酮缺乏或需要睾酮治疗者。风险集中于基线睾丸储备较差者，包括小睾丸体积、术前睾酮低或处于边界水平、克氏综合征、隐睾或睾丸固定术史、染色体异常，以及可能的更广泛手术探查。术后下降亦不能完全归因于手术，因衰老、肥胖、代谢性疾病、药物、系统性疾病和NOA自然进展均可贡献。最可取的解释是，micro-TESE可能促使易感患者内分泌恶化，而基线脆弱性和非手术因素修饰该风险。
LH、FSH和促性腺激素变化
LH和FSH有助于解释睾酮变化。睾酮下降伴LH升高提示垂体驱动增加以维持莱迪希细胞功能。睾酮可能维持低正常水平而LH升高，此模式符合代偿性性腺功能减退。这可能不需要立即治疗，但信号提示内分泌储备减少，并可能在衰老、合并症或重复手术时变得相关。FSH值得单独关注，因其反映支持细胞和生精细胞反馈，而非仅莱迪希细胞功能。NOA中FSH常因生精功能已受损而术前升高。术后进一步升高不应视为非特异性实验室变异而不予重视，其可能提示生精小管、含精原细胞区域或残余生精位点的额外丢失或功能障碍。因后续精子获取依赖于局灶性残余生精功能，首次手术后FSH升高若在合并获取失败、小睾丸体积、不良组织学或恶化睾酮/LH储备□□□时，可能支持在重复micro-TESE前更为谨慎的咨询。FSH非独立预测因子，但应与□□□体积、睾酮、LH、□□□B（如有）、组织学和既往获取结局联合解读。
症状性腺腺功能减退
最具临床重要性的终点是持续性症状性腺腺功能减退，而非孤立低睾酮值。micro-TESE术后NOA患者中，当相容症状伴随反复低清晨总睾酮（最好至少两次测量）且得到促性腺激素发现（如LH升高）支持时，应怀疑睾酮缺乏。恢复期单次低睾酮值，尤其症状缺如或一过性时，应谨慎解读。这一区分重要，因生化下降可能恢复，而持续性症状性缺乏可影响□□欲、勃起功能、精力、情绪、体成分和生活质量。
患者报告结局和生活质量
患者报告结局应纳入随访和未来研究。性功能□□□□□□□（International Index of Erectile Function）或其简表可评估勃起功能。男性老龄化症状量表（Aging Males' Symptoms scale）可捕获更广泛的雄激素相关症状。ADAM问卷可作为简短筛查工具，尽管其特异性有限。这些工具应补充而非替代临床判断。
生活质量在失败或重复micro-TESE后尤为重要。失败的获取可能独立于内分泌变化产生心理痛苦，重复手术可能增加焦虑、成本、疼痛、恢复时间和进一步损伤的恐惧。咨询应因此涉及情绪负担、替代生殖选择和不确定性耐受，而非仅关注能否再次获取精子。
重复micro-TESE和术前风险分层
重复micro-TESE是NOA中最困难的咨询情境之一。即使精子获取机会有限，对希望使用自身精子的患者仍可能具有意义，但重复手术可能使本已脆弱的睾丸暴露于进一步探查、组织切除、瘢痕形成和延迟内分泌恢复。应因此基于既往手术结果、基线睾丸储备、遗传背景、合并症和患者偏好，重新框定为新的获益-伤害决策。
先前成功后重复手术与失败后挽救手术
两种重复手术情境应予以区分。第一种为先期成功精子获取后的重复micro-TESE。此情境下，再次找到精子的机会可能仍具临床意义，尤其首次手术获取可用精子且组织学提示局灶性残余生精功能时。重复手术的主要原因常为冷冻保存精子不足、辅助生殖周期失败或需要额外精子用于未来ICSI。咨询应强调重复获取概率、冷冻保存价值及再次手术的结构或内分泌代价。
第二种情境为初次获取失败后的挽救micro-TESE。该情境具有不同的预期获益和风险特征。首次micro-TESE失败常提示残余精子产生较少，尤其支持细胞仅存综合征（Sertoli cell-only pattern）、成熟停滞、小睾丸、高FSH或不良遗传发现者。基于既往失败尝试后的报告，二次获取率通常低于首次micro-TESE或先前成功后的重复手术。仅基于"仍有机会"的咨询是不完整的；患者还应理解累积结构损伤、延迟内分泌恢复和症状性腺腺功能减退的不确定性。
累积结构和内分泌风险
重复micro-TESE的累积风险量化程度低于其精子获取结局。一项关于既往未成功获取后再次或挽救micro-TESE的近期综述和荟萃分析报道，二次尝试获取率在不同研究中变异较大，数项系列中约10%–21%，部分选择性队列中更高。6个月内重复micro-TESE亦在选择性患者中有所评估，早期挽救系列显示既往常规TESE失败后仍可能获取精子。另一队列报告重复micro-TESE获取率低于首次手术（28.8% vs. 64.6%），重复病例FSH和LH水平更高、总睾酮更低，尽管症状未系统评估。这些数据对获益的量化优于伤害。多数重复研究聚焦于获取、组织学、遗传学和ICSI结局，而非□□欲、勃起功能、疲劳、情绪、验证性症状评分、睾酮恢复或睾酮治疗。因此，症状数据的缺失不应解读为风险的缺失。
临床咨询、随访和未来方向
临床信息并非micro-TESE应避免使用。而应讨论为有生殖获益亦具潜在睾丸代价的手术。咨询应平衡且个体化，包括预期获取机会、失败可能、发现精子时冷冻保存的价值，以及术后结构或内分泌变化的可能性。务实的获益-伤害和风险适应性随访框架可作为咨询辅助工具，而非经验证的预测模型。
术前咨询应同时涵盖获益和风险。获益方面包括精子获取概率、自体精子ICSI、生殖目标及对供精或收养的态度。风险方面应包括疼痛、血肿、局灶瘢痕、睾丸体积丢失、睾酮下降、症状性腺腺功能减退、心理负担、财务负担及重复手术的不确定性。咨询应风险适应性调整：睾丸体积保留且睾酮正常者可告知持续性内分泌问题似乎不常见，尽管适当监测仍有必要。克氏综合征、小睾丸、睾酮边界水平、LH升高、既往睾丸固定术、不良组织学或既往获取失败者，需要更详细的延迟或不完全内分泌恢复咨询。先前成功后的重复手术应与失败后的挽救手术相区分。
术后随访应评估恢复而非仅并发症。实用方案为3–6个月复查清晨总睾酮、LH和FSH，高风险或症状性患者、恢复延迟或计划重复手术者12个月再次评估。持续性低睾酮、LH升高、克氏综合征、小睾丸或12个月恢复不完全者，18–24个月延长随访可能适当。症状应常规评估，包括□□欲、晨勃、勃起功能、疲劳、情绪和总体幸福感。详细术后睾酮缺乏管理已在文中相应章节讨论。最具证据支持的保护策略是谨慎手术：限制不必要的组织切除、保护膜下血管、适当避免过度探查、减少组织创伤、使用经验丰富的显微外科团队。获取精子时应考虑冷冻保存以减少重复手术需要。药理学保护仍处于研究阶段，抗氧化剂、抗炎方法和术中或围手术期睾酮补充不应在无临床证据时常规推荐。
未来研究应超越单独报告精子获取率，应报告睾酮、LH、FSH、睾丸体积、超声发现、症状、验证性患者报告结局和睾酮治疗，并将首次micro-TESE、先前成功后的重复手术和失败后的挽救手术结局分别报告。基于FSH、□□□B和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone）的生物标志物分层，联合高级成像和遗传分层，可能改善选择，但获益-伤害框架仍需前瞻性验证。
