《Middle East Fertility Society Journal》：Bridging the Gap: barriers to infertility treatment in the Middle East and North Africa (MENA) region and expert recommendations for enhanced access
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背景：不孕症是中东与北非（MENA）地区常见却未得到充分重视的公共卫生问题，部分国家高达30%的夫妇受其影响。尽管辅助生殖技术（ART）的进步已在全球范围内改善了治疗结局，但该地区的不孕症护理可及性仍不均衡且有限。明确阻碍及时、公平获得护理的因素对改善生殖健康
背景：不孕症是中东与北非（MENA）地区常见却未得到充分重视的公共卫生问题，部分国家高达30%的夫妇受其影响。尽管辅助生殖技术（ART）的进步已在全球范围内改善了治疗结局，但该地区的不孕症护理可及性仍不均衡且有限。明确阻碍及时、公平获得护理的因素对改善生殖健康结局至关重要。本结构化叙述性综述综合了通过系统检索主要电子数据库（PubMed、MEDLINE、Scopus和Google Scholar）获得的已发表文献证据，并整合了来自该地区生殖专家的见解，涵盖不孕症护理在财务、社会文化、医疗体系和政策层面的障碍。系统检索共识别81条记录，去重后剩余76篇进入标题和摘要筛选，对24篇文章进行全文评估后，最终7项研究符合纳入标准并进入最终综合。
结果：财务约束是最突出的障碍，其驱动因素为高自付费用以及生育治疗保险覆盖有限或缺失。社会文化因素——包括污名化、性别化指责和对不孕症的误解——进一步抑制了求医行为，在女性中尤为明显。对不孕症及其治疗的认知有限，加之患者和医护人员存在教育缺口，导致就诊延迟、治疗依从性差以及对结局的不切实际预期。不孕症带来的心理负担十分沉重，许多个体经历焦虑、抑郁和婚姻紧张，而生育服务机构普遍缺乏结构化的咨询与心理社会支持，进一步加剧了这一问题。专家观点一致强调，需要开展系统性改革，以应对这些相互交织的财务、社会和医疗体系挑战。
结论：研究结果表明，中东与北非地区不孕症护理的障碍是多因素且相互关联的，涵盖财务、社会文化、医疗体系和监管多个维度，这些因素共同导致了该地区不孕症服务可及性的显著不平等。
背景
不孕症被定义为在未采取避孕措施的情况下规律性生活12个月后未能受孕，是已被公认的重大全球健康状况，据世界卫生组织最新估计，全球约六分之一的个体受其影响。该负担在中东与北非地区似乎更为沉重，部分人群中患病率据报道可达30%，不过这一数值因研究设计和人群特征存在差异。过去十年（2011–2021年）阿拉伯世界的生育模式也发生了显著变化，近期流行病学分析将阿拉伯国家分为三大地理板块：阿拉伯半岛国家（如沙特阿拉伯、阿联酋、也门）、新月沃土国家（如伊拉克、约旦、黎巴嫩）和非洲阿拉伯国家（如埃及、苏丹、突尼斯）。多个国家观察到生育率大幅下降，约旦降幅最大（24.3%），其次是伊拉克（22.2%）和也门（19.1%）；阿尔及利亚生育率保持稳定未下降，阿联酋生育率始终最低，索马里则维持最高水平。这些人口学趋势可能反映了社会文化、经济和医疗相关因素驱动的区域内生殖格局变化，可能导致不孕症评估与治疗的可及性挑战持续增加。
理由
尽管中东与北非地区不孕症患病率较高，但治疗可及性仍是重大挑战。财务约束、文化污名和医疗基础设施不足等障碍限制了辅助生殖技术的使用，大量夫妇无法获得所需治疗。既往研究多聚焦于辅助生殖技术结局和成功率，较少关注塑造该地区不孕症护理可及性的更广泛因素，厘清这些挑战对制定更公平有效的护理策略具有重要意义。本综述通过整合文献证据与专家视角，系统探讨该地区不孕症护理障碍及治疗可及性的影响因素。
方法
文献检索
为识别关于中东与北非地区辅助生殖技术可及性及不孕症心理社会影响的研究，研究对主要电子数据库进行了全面检索，包括PubMed、MEDLINE、Scopus和Cochrane图书馆，同时纳入世界卫生组织的相关报告。检索时间范围为建库至2024年10月。检索采用相关医学主题词（MeSH）和自由词组合，具体策略为：（“infertility” OR “assisted reproductive technology” OR IVF OR ICSI）AND（“access” OR “barriers” OR “healthcare accessibility”）AND（“psychosocial” OR “mental health” OR “quality of life”）AND（“Middle East” OR “North Africa” OR “MENA”），并根据各数据库特点对检索词进行适配。
研究筛选
检索共获得PubMed记录72篇、Cochrane图书馆7篇、Scopus 2篇，合计81篇。去除5篇重复文献后，由两名研究者独立对76篇文献进行标题和摘要筛选，分歧由第三位研究者裁定。初筛后有24篇文章进入全文评估，最终7项研究符合纳入标准并进入最终综合，研究筛选过程遵循透明报告原则，与PRISMA指南保持一致。
纳入标准
研究对象为经历不孕症的个体或夫妇，或正在接受辅助生殖技术、体外受精（IVF）、卵胞浆内单精子注射（ICSI）及宫腔内人工授精（IUI）治疗的人群。研究需探讨不孕症护理的可及性障碍，包括财务、地理、社会文化、教育和医疗体系相关因素。仅纳入在中东与北非地区开展、以英语或法语发表的研究，所有研究设计类型均可纳入。排除标准包括：动物研究、与不孕症或生育治疗无关的研究、仅关注临床或生物学结局而未涉及可及性障碍的研究、仅探讨不孕症生物医学病因的研究，以及在中东与北非以外地区开展的研究。
正文
专家对辅助生殖技术可及性与政策策略的见解
由于相关文献有限，研究向6位生殖医学领域的医师发放了结构化在线问卷。这些专家均为生殖专科医生或妇产科医生，在临床实践、学术生育研究和区域医学会领导岗位拥有多元背景，其集体经验为理解该地区不同国家的独特生育挑战提供了全面视角。问卷旨在收集中东与北非地区辅助生殖技术和生育护理可及性的关键障碍，以及改善辅助生殖技术公平可及性和优化生育护理服务的政策制定最佳实践建议。专家视角的整合填补了现有知识缺口，并为适应本地区独特医疗、社会和经济环境的政策方案提供了情境化依据。
中东与北非地区不孕症治疗的障碍
不孕症在该地区构成重大挑战，高患病率、亲生育文化规范与辅助生殖技术可及性有限相互交织，形成了显著的护理障碍。尽管生殖医学的进步提升了辅助生殖技术的普及度，但财务、文化、医疗体系、法律和宗教层面的多重挑战仍限制了许多夫妇的治疗机会。本节详细探讨这些障碍，阐明该地区寻求生育治疗人群面临的核心困难。
财务障碍
财务负担是不孕症治疗最突出的障碍之一。体外受精和其他辅助生殖技术价格高昂，常需多个周期，进一步加重经济压力。在许多中东与北非国家，不孕症治疗的公共资金极为有限，服务主要集中在私立诊所，对中低收入家庭而言费用过高。该地区辅助生殖技术周期的平均费用差异显著：埃及等成本较低的环境约为1000美元，阿联酋等高成本环境约为6000美元，黎巴嫩的费用介于2000–5000美元之间。沙特阿拉伯的单周期体外受精费用约为27000沙特里亚尔（折合7200美元）。尽管与部分高收入国家相比，部分中东与北非国家的辅助生殖技术绝对费用看似更低，但由于治疗多以自费为主、保险覆盖或公共报销有限，可负担性仍是重大挑战。黎巴嫩的费用在不同机构和治疗复杂度下差异极大，部分私立中心可超过10000美元，占该国2023年人均GDP（约23000美元）的相当大比例。近年经济危机后，当地诊所引入了微刺激方案等成本控制手段，但这可能与更低的成功率和更多治疗周期需求相关。经济崩溃进一步加剧了财务压力，迫使许多夫妇推迟甚至放弃治疗。这种财务压力与不不孕症本身带来的焦虑、抑郁和婚姻紧张等情绪负担相互叠加，治疗相关的经济支出会进一步加剧此类痛苦。
保险覆盖缺失是加剧财务约束的关键问题。与部分将辅助生殖技术纳入医保的西方国家不同，许多中东与北非国家将不孕症治疗排除在公私医疗保险之外，费用由夫妇全额承担。各国情况存在差异：阿联酋为符合条件的夫妇提供多周期全额覆盖，沙特阿拉伯和卡塔尔提供最多3个周期的有限覆盖，而约旦、埃及和多数北非国家几乎不提供任何保险覆盖，进一步扩大了生育护理的可及性差异。
除费用外，地理可及性也是重要制约。大城市通常配备完善的生育中心，但农村和服务不足地区往往缺乏辅助生殖技术设施，迫使夫妇长途跋涉就医，产生高额交通和住宿成本。医疗旅游已成为常见选择，夫妇前往治疗费用更低或法律允许相关服务的国家就医，但旅行和住宿成本进一步增加了总体负担，对许多人而言并不现实。卵母细胞冷冻等生育力保存策略已成为希望推迟生育或面临卵巢早衰风险（包括接受性腺毒性治疗的患者）女性的重要选择，该技术虽已被证实有效，但成功率高度依赖冷冻时的年龄，且受成本和资源限制，在多数环境中可及性仍然有限。阿联酋、沙特阿拉伯和埃及已成为区域不孕症治疗热点，凭借先进诊所、专科中心和相对低于西方的成本吸引了本地及国际患者。埃及提供该地区最具性价比的服务，阿联酋和沙特则大力投资前沿技术与监管框架以支持可及性。但即便在这些地区，可及性仍集中于城市中心，农村和经济弱势群体的选择依然有限。
社会文化、宗教与法律障碍
不孕症在中东与北非地区背负着深层文化污名，对女性的影响尤为严重。在许多社会中，女性的社会地位、婚姻稳定性和自我价值与其生育能力紧密绑定。不孕女性常面临指责和歧视，即使病因在男性亦是如此。研究表明男性更少因不孕症被问责，女性可能面临来自家庭的压力，被迫寻求离婚、再婚或多配偶安排等替代方案。
此外，不孕症治疗本身的 psychosocial 负担也是重要障碍。研究显示不孕女性最常报告的障碍包括治疗失败恐惧（52.5%）、年龄相关担忧（51.5%）和医疗操作疼痛（50.5%）。女性还普遍报告情绪困扰、焦虑和社交评价恐惧，导致求医迟疑。
宗教和文化价值观深刻塑造着社会对辅助生殖技术的态度。部分技术被广泛接受，另一些则因宗教解读面临道德伦理反对，限制了特定不孕病因患者的治疗选择，甚至促使患者前往管制更宽松的国家就医。正式的法律与监管框架进一步塑造了可及性，各国差异显著，且多体现宗教相关限制。多数环境中第三方生殖实践——包括配子捐赠和代孕——受到法律限制或禁止，限制了适用夫妇的选择。这类限制也阻碍了单身个体和LGBTQ群体获得生育护理，他们往往面临额外的结构性、法律和财务障碍，现有体系多围绕异性恋生育设计。胚胎冷冻相关政策也存在管辖区差异，涉及存储时限、离婚后胚胎使用和处置规则，可能影响治疗决策和护理连续性，并推动跨境生殖医疗的发展。监管异质性催生了跨境生殖医疗，患者前往其他地区获取本国受限的服务，这虽然扩大了个人选择，但也带来了额外的财务、后勤和伦理挑战，进一步加剧了不孕症治疗的可及性不平等。此外，家庭期望和社会规范给夫妇尤其是女性施加了巨大压力，大家庭常介入生育决策，女性可能在接受医学治疗前被施压尝试传统疗法或宗教干预，延误了辅助生殖技术的及时使用，加重了情绪困扰。
教育障碍
教育在塑造个体对不孕症治疗的理解和接受度方面发挥关键作用，但中东与北非地区对辅助生殖技术的认知有限和误解显著阻碍了护理可及性。研究表明低教育水平与更高的治疗失败恐惧、副作用担忧和操作焦虑相关。许多个体，尤其是农村和服务不足地区的居民，缺乏关于不孕病因、可用治疗和及时就医重要性的可靠信息。一个关键问题是医护人员对治疗方案和用药依从性的指导不足，28.3%的患者报告未获得充分的生育药物正确使用指导，导致误用或不依从，最终降低治疗成功率。缺乏医护人员的清晰沟通，许多患者难以应对辅助生殖技术的复杂性，常因困惑或不切实际预期中断治疗。
社会文化信仰和传统误解也构成了教育障碍。黎巴嫩的一项研究发现，许多个体将不孕症归因于超自然原因、家庭压力或对避孕使用的误解，这一现象在教育水平较低的人群中更为普遍。此外，受教育程度较高的个体对辅助生殖技术和收养的接受度更高，而教育背景较低者寻求医学治疗的可能性更低。干预研究凸显了教育对治疗依从和心理应激的影响：埃及一项针对接受体外受精女性的健康教育项目显示，该项目显著提升了知识水平、降低了应激水平并提高了治疗满意度，表明结构化教育项目在赋予患者准确信息和减轻心理痛苦方面具有重要作用。
心理影响：焦虑、抑郁与情绪困扰
不孕症的心理学负担已有充分记载，研究一致表明不孕个体普遍存在焦虑、抑郁水平升高和自尊降低。突尼斯的研究显示不孕女性的心理痛苦高于男性，对抑郁症状和焦虑的易感性更强。其他研究指出，女性和更低的教育水平是接受体外受精或卵胞浆内单精子注射治疗夫妇健康相关生活质量更差的显著预测因素。
社会影响：污名、孤立与婚姻紧张
不孕症的社会影响远超个人层面，常表现为污名、社会排斥和婚姻关系紧张。伊朗的研究发现，非理性亲职认知（认为生育是人生圆满的必要条件）与更低的婚姻满意度和生活质量显著相关，这一效应在婚龄不足10年的夫妇中尤为明显，他们感受到更强的社会生育压力。突尼斯的研究显示，尽管接受辅助生殖技术治疗的男性总体痛苦水平较低，但仍会因不孕症相关冲突面临婚姻紧张。除了婚姻压力，不孕症常导致显著的社会污名与孤立，尤其在父权社会中女性承受的生育压力更大。许多人经历社会排斥、家庭压力，甚至在不育时面临离婚威胁。来自家庭和朋友的社会支持匮乏加剧了这种痛苦，使夫妇难以应对不孕症而不经历显著的社会张力。
应对机制与心理支持
尽管不孕症带来显著心理负担，部分夫妇仍表现出韧性和对治疗结局的乐观态度。约旦的研究发现，尽管许多不孕夫妇经历重度抑郁和压力，但他们也表现出中等水平的应对能力和乐观倾向，提示支持性干预、咨询和经济救助项目可改善其整体福祉。伊朗的研究同样强调了心理咨询和情绪支持项目在帮助夫妇管理不孕症相关痛苦方面的重要性。研究表明结构化心理干预可降低应激、改善婚姻满意度并增强接受辅助生殖技术夫妇的应对策略。心理支持和咨询对提升心理健康至关重要，强大的社会支持系统也同样关键，有效的支持网络可通过促进更好的应对机制和培养乐观态度来缓解情绪痛苦。但来自朋友的支持普遍偏低，凸显了需要通过社区层面的倡议强化社会网络，减少不孕夫妇的孤立感。
经济影响：个体、医疗系统与更广泛的经济压力
不孕症的经济影响是多维度的，波及个体财务稳定、医疗体系可持续性和更广泛的经济生产力。体外受精或卵胞浆内单精子注射等治疗的财务压力往往令人难以承受，且常需重复周期以提高成功率。研究显示农村不孕女性的生活质量显著更低，经济困难和医疗可及性有限进一步加重了其生理与情绪负担。在宏观经济层面，不孕症通过推高医疗成本和潜在降低劳动力生产率加剧了经济压力。心理痛苦和生活质量下降可能导致工作投入减少和缺勤率上升。此外，医疗系统需承担的不孕症治疗支持成本——通常未被保险完全覆盖——也会对公共健康资源造成压力。
专家对不孕症护理障碍与解决方案的见解
专家观点印证了文献识别的各类障碍，同时突出了该地区各国层面的差异。财务障碍始终被视为不孕症治疗最显著的阻碍。多位专家指出，高自付费用、保险覆盖有限或缺失，以及需重复治疗周期，常常阻碍夫妇获得护理。科威特和阿联酋等国为本国国民提供部分或全额公共资助，改善了可及性；黎巴嫩和阿尔及利亚等国则因缺乏保险覆盖，患者财务负担极重。沙特阿拉伯虽有政府资助服务，但漫长的等待时间常将患者推向昂贵的私立护理。这与文献中将财务约束视为区域辅助生殖技术可及性首要障碍的结论一致。
医疗体系与监管局限也是核心挑战。专家描述了公立与私立部门的差异、公立生育中心容量有限，以及辅助生殖技术服务监管和质量控制的异质性。部分环境中存在认证缺口和生育实践标准化不足，另一些环境中日益增长的需求超过了现有基础设施的承载能力。这些结构性局限导致了严重的护理延迟和治疗质量不稳定。
社会文化与教育障碍在整个地区依然普遍存在。专家强调了围绕不孕症的持续污名（男性尤甚），以及对生育时间线和治疗预期的错误认知。多个国家中，有限的生殖健康素养导致了延迟求医和对治疗结局的不切实际预期，与文献描述的特征相吻合。
不孕症的心理与社会负担被反复强调，包括情绪痛苦、社会孤立、婚姻紧张，部分情况下甚至出现离婚或多配偶安排，这些经历在亲生育规范和社期望强烈的地区尤为突出。
在所有领域，专家均强调需要多层面、因地制宜的干预措施。核心建议包括扩大保险覆盖和财政支持机制、加强监管框架和质量保障体系、改善患者与医护人员教育，以及将结构化心理社会支持整合入生育护理。其他策略还包括使用数字工具和加强专业培训，以提升不同地区医疗系统的可及性与服务质量。
结论
不孕症在中东与北非地区是一项多因素交织的公共卫生挑战，由财务、社会文化、法律和医疗体系障碍共同塑造。本综述强调，由高自付费用和有限保险覆盖驱动的财务约束仍是获得辅助生殖技术的主要障碍。社会文化污名、对不孕症的性别化认知、有限的生殖健康素养，以及限制部分治疗选择的异质性法律法规框架，进一步加剧了这一挑战。重要的是，这些障碍并非独立运作，而是相互作用形成累积性和强化性的阻碍，延迟求医行为、降低治疗依从性，并加剧受影响个体与夫妇的心理痛苦。因此，解决该背景下的不孕症问题需要全面协调的策略。优化中东与北非地区不孕症护理可及性的概念框架应整合四个关键领域：（1）财务保护，通过扩大保险覆盖和对辅助生殖技术的补贴实现；（2）卫生体系强化，包括提升生育服务能力、完善监管和加强服务质量保障；（3）社会文化与教育干预，旨在减少污名并提升生殖健康素养；（4）政策与监管协同，确保公平且符合伦理的技术可及性。实施这一多维度战略对缩小不孕症治疗的可及性差异、改善整个区域的生殖健康结局至关重要。
局限性
对本综述的解读需考虑若干因素。并非中东与北非的所有国家都被纳入，纳入情况取决于已发表数据和相关来源的可用性，这可能影响研究结果的普适性。此外，尽管综述整合了文献证据和专家视角，但未纳入患者直接意见，可能限制了对真实生活体验的反映。最后，虽然开展了结构化全面的文献检索，但未对纳入研究进行正式的质量评估。同时，该地区现有文献仍然有限，研究数量较少且样本量往往偏小，可能影响结论的稳健性和普适性。
