颅内动脉瘤破裂后脑血管痉挛的动脉内尼莫地平联合米力农治疗：单中心50例患者研究

《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Management of post-aneurysmal rupture vasospasm with intra-arterial nimodipine and milrinone therapy: a single-center study of 50 patients

　　

背景：在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的继发性并发症中，脑动脉痉挛是导致迟发性神经功能恶化、残疾及死亡的首要原因。约40%–70%的患者经血管造影可检出血管痉挛，其中17%–40%出现临床症状。尽管口服尼莫地平（nimodipine）及血流动力学优化是当前标准治疗，仍有部分患者对上述常规方案无效，需行靶向血管内抢救治疗。同时经动脉内（intra-arterial，IA）给予尼莫地平与米力农（milrinone）——一种利用互补药理通路发挥双重血管扩张作用的策略——其治疗潜力尚未得到充分评估。目的：评估联合IA尼莫地平与米力农灌注治疗aSAH后经最大药物干预仍无效的造影确诊脑血管痉挛的安全性及有效性。方法：研究人员开展一项回顾性单中心研究，纳入2022–2025年三年间连续50例aSAH后经血管造影证实存在脑动脉痉挛的患者。所有患者均先行动脉瘤处理（夹闭或弹簧圈栓塞），后对药物难治性血管痉挛行联合IA尼莫地平与米力农灌注治疗。共施行108次治疗性数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）操作。主要终点包括血管造影反应，以及出院时采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评定的功能预后。治疗后结局与已发表的使用相似双药方案的系列研究进行比较。结果：50例患者中47例（94%）观察到血管造影获益；18例（36%）出现即刻临床改善；41例（82%）出院时达到良好功能预后（mRS 0–2）。50例中18例接受3次治疗、15例接受2次、17例接受1次；20例（40%）接受显微外科夹闭、30例（60%）接受血管内弹簧圈栓塞。未见药物相关死亡。结论：同期IA给予尼莫地平和米力农是一种耐受性良好且有效的血管内抢救策略，适用于药物难治性aSAH后脑动脉痉挛，可使94%患者血管造影逆转、82%患者出院时功能独立，该结果不劣于甚至优于现有单药及双药文献报道。尚需前瞻性多中心试验验证上述发现并确立最优治疗方案。

《颅内动脉瘤破裂后脑血管痉挛的动脉内尼莫地平联合米力农治疗：单中心50例患者研究》论文解读

一、研究背景与立题依据

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，aSAH）占全球卒中负担的5%–7%，年发病率为每10万人6–16例。尽管破裂动脉瘤的显微外科夹闭与血管内弹簧圈栓塞技术已取得长足进展，但继发性迟发性脑缺血（Delayed Cerebral Ischemia，DCI）仍是导致不良神经功能预后的主要原因。数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）检出的血管痉挛（cerebral vasospasm）发生率为40%–70%，常发生于出血后第4–14天、第7–10天达高峰，其中约17%–40%患者出现临床症状。目前标准内科治疗为口服尼莫地平（二氢吡啶类L型钙通道阻滞剂）联合容量维持及诱导高血压（"3H"疗法改良版），但仍有相当比例患者进展为药物难治性血管痉挛，需行血管内补救治疗。

动脉内（Intra-Arterial，IA）尼莫地平可通过阻断血管平滑肌电压依赖性L型钙通道引起血管扩张，文献报道血管造影改善率可达82%–95%；米力农（milrinone）为选择性磷酸二酯酶Ⅲ（Phosphodiesterase type III，PDE?III）抑制剂，通过减少环磷酸腺苷（cyclic Adenosine Monophosphate，cAMP）水解、激活蛋白激酶A（Protein Kinase A，PKA）致平滑肌松弛，与尼莫地平作用机制互补。两者联用的双重血管扩张策略虽已有小样本探索（Duman等2017年25例、Woodford等2022年25例、Wambacher等2025年18例），但尚缺乏较大样本系统性评估。本研究由研究人员开展此单中心回顾性分析，旨在评价联合IA尼莫地平与米力农治疗aSAH后药物难治性造影证实脑血管痉挛的安全性与有效性，该文发表于Egyptian Journal of Neurosurgery。

二、主要关键技术方法

研究人员回顾性分析2022–2025年单三级神经血管中心连续50例aSAH后经内科最大治疗（口服尼莫地平60 mg q4h、容量正常、诱导高血压）仍出现造影证实（管腔狭窄>50%）脑血管痉挛的患者。排除非动脉瘤性病因、左室射血分数<30%、基线改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≥3者。所有患者动脉瘤已行夹闭（40%）或弹簧圈栓塞（60%）。局麻+持续动脉压监测下经股动脉置管，导引导管至颈内动脉（Internal Carotid Artery，ICA）颅外段或椎动脉，先IA输注尼莫地平0.1–0.3 mg/min（每血管床总1–3 mg），继以IA输注米力农0.25–1.0 mg/min（每疗程总4–16 mg）。术前术后同角度DSA采集，以血管管径增加判定血管造影改善；即刻临床改善定义为24 h内格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）升高或局灶体征消失；良好功能预后定义为出院时mRS 0–2。必要时每24–48 h重复治疗。统计学用均数±标准差或中位数（四分位距）描述，卡方/Fisher精确检验及p<0.05显著性水平分析。

三、研究结果

基线人口学与临床特征（Baseline demographics and clinical characteristics）

研究人员纳入50例患者，其中男性28例、女性22例；中位年龄54岁（范围38–72岁）；入院世界神经外科联盟分级（World Federation of Neurosurgical Societies grade，WFNS grade）Ⅰ–Ⅲ级34例、Ⅳ–Ⅴ级16例；Fisher分级3级38例、4级12例。前循环动脉瘤38例、后循环12例。40%行显微外科夹闭、60%行血管内弹簧圈栓塞。

操作细节（Procedural details）

共施行108次治疗性DSA session：17例（34%）接受1次、15例（30%）接受2次、18例（36%）接受3次。前循环单独治疗39例（78%），后循环单独5例（10%），前后循环均治6例（12%）。

血管造影与临床结局（Angiographic and clinical outcomes）

50例中47例（94%）获得血管造影获益（管径较基线增宽）。18例（36%）治疗后24 h内出现即刻神经功能改善（GCS上升或局灶缺损减轻）。41例（82%）出院时mRS 0–2（良好功能预后）。住院死亡率4%（2例），均为初始WFNS Ⅳ–Ⅴ级且大面积出血者，无药物直接相关并发症或死亡。

典型病例图示（Representative case illustrations）

DSA序列显示：治疗前严重血管痉挛→尼莫地平IA后管径部分恢复→继以米力农IA后管径进一步显著扩张，提示两药具叠加血管扩张效应。

四、讨论与结论翻译

研究人员指出，本组94%血管造影改善率与82%出院功能独立率优于或等同于已发表双药（Woodford等88%造影改善/71%良好预后；Wambacher等81%/63.2%）及单药IA尼莫地平系列（Cho等82.2%造影改善/76.2%良好预后），可能与较大样本量、标准化给药方案及重复治疗有关。两药分别作用于钙依赖与cAMP依赖的血管痉挛通路，具协同增效可能；米力农正性肌力作用还可部分抵消尼莫地平致全身低血压、维持脑灌注压。IA局部给药降低了米力农全身血流动力学不良反应风险。局限性含回顾性单中心设计缺同期对照、TCD非常规每日筛查可能延误早期识别、急性临床改善率（36%）低于造影改善率反映影像–临床脱节现象、样本量尚不足行亚组分析。未来需前瞻性多中心随机对照试验比较联合IA双药与单药尼莫地平，明确最佳剂量比与累积量，并纳入长期神经认知终点。

结论（原文翻译）：

在此对50例连续治疗的患者的回顾性分析中，对aSAH后经最大药物优化治疗仍无效的脑动脉痉挛同期IA给予尼莫地平与米力农被证实安全且有效。该双药方案使94%患者动脉狭窄出现血管造影逆转、82%患者出院时达功能独立（mRS 0–2），且无任何直接归因于药物的并发症。这些结局与现有已发表队列（包括Woodford等——88%血管造影反应、71%良好预后；Narayan等——95.7%血管造影、73%良好预后；Wambacher等——81%血管造影、63.2%良好预后）相比令人满意。在药物难治性血管痉挛患者中观察到的持续血管造影与临床获益凸显了该双通路策略的治疗潜力。现需通过充分效力的前瞻性随机对照试验对此发现加以确证，并阐明联合IA尼莫地平–米力农灌注的最优剂量与给药方案。