与门静脉高压儿童食管静脉曲张相关的无创指标：一项单中心探索性诊断准确性研究

《Egyptian Liver Journal》：Noninvasive indices associated with esophageal varices in children with portal hypertension: a single-center exploratory diagnostic accuracy study

　　

背景：食管静脉曲张（EV）是儿童门静脉高压的主要并发症。关于无创指标在识别埃及儿童EV方面的诊断准确性数据仍然很少。这项探索性研究旨在评估在三级转诊中心，易于获取的临床、实验室和超声参数与门静脉高压儿童EV存在之间的关联。患者与方法：在这项横断面诊断准确性研究中，于2022年1月至2023年1月在Assiut大学儿童医院连续纳入41名患有慢性肝病、肝外门静脉阻塞（EHPVO）或肝硬化的儿童。所有参与者均接受了临床评估、实验室检查、腹部及多普勒超声检查，并计算了无创指标，包括血小板计数、脾脏大小z评分、血小板/脾脏比值以及天冬氨酸氨基转移酶-血小板比值指数（APRI）。食管胃十二指肠镜（EGD）作为诊断和分级静脉曲张的参考标准。结果：在31名儿童（75.6%）中检测到食管静脉曲张。与无静脉曲张的儿童相比，患病儿童的血红蛋白（9.4±1.8 vs. 11.9±1.3 g/dL，p=0.027）、血小板计数（139.7±87.6 vs. 245.7±61.0 ×10⁹/L，p=0.001）和白蛋白（2.9±0.6 vs. 3.9±0.3 g/dL，p<0.001）显著降低，凝血酶原时间延长（14.9±2.9 vs. 12.6±1.1 s，p=0.021）。超声检查结果显示肝脏尺寸较小（9.8±1.4 vs. 12.0±1.9 cm，p=0.002）、脾脏尺寸较大（128.2±3.7 vs. 88.1±1.6 mm，p=0.002），以及APRI评分较高（1.69±1.65 vs. 0.28±0.16，p=0.011）。在多变量分析中，脾肿大（校正比值比[aOR] 8.45，95%置信区间[CI] 3.21–22.28）、APRI升高（aOR 5.10，95% CI 2.30–11.30）和血小板减少（aOR 4.82，95% CI 1.95–11.92）与探索性多变量模型中的EV相关，尽管置信区间较宽，反映了小样本量。脾脏长度≥120 mm显示出最高的受试者工作特征曲线下面积（AUC 0.88；bootstrap校正后0.86）。在探索性病因分层分析中，APRI在肝硬化亚组（n=25）中与EV显著相关，但在EHPVO亚组（n=16）中不相关。结论：在这项单中心探索性研究中，脾肿大、血小板减少和APRI升高与门静脉高压儿童EV的存在显著相关。这些发现表明，易于获取的临床和实验室参数可能具有风险分层的潜在效用；然而，小样本量、高疾病患病率和缺乏外部验证无法得出确切结论。需要更大规模、病因分层的前瞻性多中心研究来证实这些观察结果并建立可靠的诊断阈值。

门静脉高压（portal hypertension）是儿童慢性肝病及肝外门静脉阻塞（extrahepatic portal vein obstruction，EHPVO）的常见并发症，其中食管静脉曲张（esophageal varices，EV）是其致命性表现，破裂可导致上消化道出血。目前，食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenoscopy，EGD）是诊断EV的金标准，但因其侵入性、需全身麻醉及资源限制，在儿童中难以普及，亟需无创筛查策略。已有研究提出血小板计数、脾脏大小、血小板/脾脏比值及天冬氨酸氨基转移酶-血小板比值指数（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI）等无创参数，但在中东及北非儿童中数据稀缺。研究人员于埃及Assiut大学儿童医院开展此单中心探索性研究，旨在评估这些易获取的临床、实验室及超声参数与儿童门静脉高压中EV存在的关联及诊断价值。该论文发表于《Egyptian Liver Journal》。

关键技术方法：本研究为横断面诊断准确性研究，连续纳入2022年1月至2023年1月期间Assiut大学儿童医院41名门静脉高压儿童（包括慢性肝病、EHPVO或肝硬化），排除既往接受静脉曲张治疗、使用非选择性β-受体阻滞剂或恶性肿瘤者。所有参与者接受临床评估、实验室检测（血常规、肝功能、凝血功能）、腹部及多普勒超声（测量肝脾大小、门静脉直径等），并计算血小板计数、脾脏大小z评分（基于Rosenberg年龄标准）、血小板/脾脏比值及APRI。以EGD为参考标准。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估诊断效能（含bootstrap 1000次校正），多变量逻辑回归（逐步后退法）识别与EV相关的因素，并进行病因分层（EHPVO vs. 肝硬化）探索性分析。

研究结果：

在队列特征方面，41名儿童中31名（75.6%）经EGD证实存在EV，其中III级最常见（34.1%），高危险征（红色征）见于53.7%患儿。EV组与无EV组相比，血红蛋白（9.4±1.8 vs. 11.9±1.3 g/dL，p=0.027）、血小板计数（139.7±87.6 vs. 245.7±61.0 ×10⁹/L，p=0.001）及白蛋白（2.9±0.6 vs. 3.9±0.3 g/dL，p<0.001）显著降低，凝血酶原时间延长（14.9±2.9 vs. 12.6±1.1 s，p=0.021），血清谷丙转氨酶（ALT）及碱性磷酸酶（ALP）升高（p<0.05）。超声显示EV组肝脏更小（9.8±1.4 vs. 12.0±1.9 cm，p=0.002）、脾脏更大（128.2±3.7 vs. 88.1±1.6 mm，p=0.002）、门静脉直径更宽（9.8±2.3 vs. 7.2±1.1 mm，p=0.004），APRI评分更高（1.69±1.65 vs. 0.28±0.16，p=0.011）。

在多变量分析中，脾肿大（spleen size z-score>2.0，校正比值比[aOR] 8.45，95%置信区间[CI] 3.21-22.28）、APRI>1.3（aOR 5.10，95% CI 2.30-11.30）和血小板减少（<150×10⁹/L，aOR 4.82，95% CI 1.95-11.92）与EV显著关联，模型C统计量为0.89。

在诊断性能评估方面，脾脏长度≥120 mm的ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）最高（0.88，bootstrap校正后0.86），灵敏度85%，特异度90%；血小板计数<120×10⁹/L的AUC为0.82（校正后0.80）；血小板/脾脏比值≤0.91的AUC为0.85（校正后0.83）；APRI>1.3的AUC为0.79（校正后0.77）。

在病因分层分析中，APRI在肝硬化亚组（n=25）中与EV显著相关（p<0.05），但在EHPVO亚组（n=16）中无显著关联（p=0.35），而脾肿大与血小板减少在两个亚组中均显著。

总结讨论部分：研究人员指出，本研究发现与既往文献一致，强调脾肿大、血小板减少及APRI与EV强相关。特别注意到APRI在EHPVO中鉴别力较差，可能因肝外型门静脉高压时肝细胞合成功能相对保留。基于探索性数据，研究者提出假设性筛查框架：若脾脏<120 mm且血小板>150×10⁹/L且APRI<1.0，可考虑暂缓EGD；若脾脏≥120 mm或血小板<120×10⁹/L或APRI>1.3或存在出血史，则建议行EGD，但强调该框架未经前瞻性验证，不宜用于临床决策。局限性包括：横断面设计无法预测病程、小样本（n=41）导致宽置信区间、高患病率（75.6%）引起谱偏倚、cutoff值数据驱动、单中心及未评估长期结局。翻译研究结论部分：在这项单中心、横断面、探索性研究中，脾肿大、血小板减少和APRI升高与门静脉高压儿童食管静脉曲张的存在显著相关。超声脾脏长度在评估的指标中显示出最高的诊断准确性。探索性病因分层分析提示APRI在EHPVO中可能不如在肝硬化中信息量大，这一发现对标记物选择具有潜在意义。然而，小样本量、反映谱偏倚的高疾病患病率、数据驱动的cutoff值以及缺乏外部验证，无法得出确切结论或提出临床建议。这些结果应视为假设生成性的，在临床应用前需通过更大规模、多中心、前瞻性、病因分层的研究来证实。