早产儿喂养里程碑及合并症与出生后生长的关系

《Journal of Perinatology》：Relationship between feeding milestones and comorbidities with the postnatal growth in preterm infants

　　

摘要：目的　探讨喂养里程碑与早产儿出生后生长的关系。研究设计　对77例孕龄<32周的早产儿进行回顾性研究。出生及出院时的生长指标转换为年龄和性别特异性z分数。出生后生长迟缓(Postnatal Growth Faltering, PGF)定义为体重z分数下降>2（重度）或体重、身长及头围z分数同时下降>1（复合型）。结果　重度和复合型PGF发生率分别为11.7%和22%。<28周早产儿发生PGF更多（重度：22.2%；复合型：33.3%），且喂养延迟更明显。首次肠内喂养(first enteral feeding)、全量肠内喂养(full enteral feeding)日龄较大，以及从首次至全量肠内喂养过渡时间延长，均与生长速度较慢相关（均p<0.05）。喂养延迟与住院时间延长相关（p<0.05）。结论　喂养里程碑与早产儿出生后生长相互关联。较早达成喂养里程碑可能有助于获得更有利的生长结局。

早产儿喂养里程碑及合并症与出生后生长关系的研究解读

一、研究背景与立题依据

极低早产儿（<32周胎龄或出生体重<1500 g）因消化道及吸吮吞咽功能不成熟，常需经外周静脉营养逐步过渡至肠内喂养(Enteral Feeding, EF)，再进展至完全经口喂养(Full Oral Feeding)。尽管临床推行结构化喂养方案，但相当比例早产儿出院时仍存在体重、身长和头围z分数显著低于出生水平，即出生后生长迟缓(Postnatal Growth Faltering, PGF)，并与不良神经发育及远期代谢结局相关。既往研究提示早期启动及快速推进肠内喂养有助于改善生长，但关于肠内与经口喂养里程碑（首次经口喂养First Oral Feeding、完全经口喂养Full Oral Feeding及其过渡时长）与出生后生长轨迹连续变量的关联，以及合并症（坏死性小肠结肠炎Necrotizing Enterocolitis, NEC；支气管肺发育不良Bronchopulmonary Dysplasia, BPD；败血症Sepsis；动脉导管未闭Patent Ductus Arteriosus, PDA；脑室周围-脑室内出血Intraventricular Hemorrhage, IVH）对上述关系的影响尚缺乏系统证据。因此，本研究旨在分析喂养里程碑及各合并症与早产儿从出生至出院时生长z分数变化之间的关系。本文发表于Journal of Perinatology。

二、主要研究方法概述

研究采用回顾性队列设计，对象为2011–2023年全美四级NICU中转入喂养障碍项目、符合胎龄<32周和/或出生体重<1500 g、且于纠正胎龄37–42周出院的早产儿，排除染色体异常及生长与喂养记录不全者，最终纳入77例。从电子病历提取首次肠内喂养日龄、达全量肠内喂养（≥120 mL/kg/d且停静脉营养）日龄、从首次至全量肠内喂养间隔、首次经口喂养及完全经口喂养的产后胎龄(Postmenstrual Age, PMA)、二者间隔；记录NEC（Bell分期Ⅱ/Ⅲ）、BPD（36周PMA需呼吸支持）、PDA（超声+临床）、IVH（Papile分级）、早发/晚发败血症。出生及出院时体重、身长、头围按Fenton生长图表换算为年龄性别校正的z分数，体重增长速度为g/kg/d，PGF定义为体重z分数降幅>2（重度）或三项z分数同步降幅>1（复合型）。统计学方法包括分组比较（χ2、t检验、Mann?Whitney U）、单因素及多因素线性回归（向前选择、逐步回归及LASSO，以AIC最小为原则选模）、Spearman相关，p<0.05为差异有统计学意义。

三、研究结果

Study sample, design, and setting及Clinical Characteristics

极端早产（<28周）比≥28周早产儿Apgar评分更低，机械通气及出院时仍需呼吸支持比例更高，更易合并PDA和BPD，住院天数更长（96.2±13.8天 vs 74.2±11.6天，p<0.001）。

Feeding progression

极端早产儿首次肠内喂养日龄更晚（4.8±6.1天 vs 2.4±1.9天，p=0.029），第3天前启动肠内喂养比例更低（OR=4.07）；达全量肠内喂养日龄更晚（22.0±12.5天 vs 11.9±5.2天，p<0.001），第14天前达标比例更低（OR=9.24）；首次至全量肠内喂养间隔更长（17.2±8.4天 vs 9.5±5.6天，p<0.001）。首次经口喂养PMA更晚（35.1±1.4周 vs 34.1±1.1周，p<0.001），34周PMA前启动经口喂养比例更低（OR=4.69）；完全经口喂养PMA及经口喂养过渡间隔组间无差异。

Growth Characteristics

极端早产儿出生及出院时体重、身长、头围z分数降幅均大于≥28周组（均p<0.05）。总体严重PGF 11.7%，复合型PGF 22%；<28周者严重PGF（OR=11.36）和复合型PGF（OR=3.60）风险更高。出院时体重< /><第10百分位者达57.1%。平均体重增速11.5±1.3 g kg d，无一达15 g kg>

Factors Associated with Severe and Complex Postnatal Growth Faltering (Unadjusted)

发生严重或复合型PGF的婴儿胎龄更小、出生需机械通气比例更高、败血症发生率更高；严重PGF组5分钟Apgar更低、出院仍需呼吸支持比例更高、住院时间更长。PGF组第3天前启动肠内喂养比例更低（严重PGF：OR=0.14；复合型PGF：OR=0.22），达全量肠内喂养日龄更晚（严重PGF：25.6±8.6天 vs 15.4±10.3天，p=0.007；复合型PGF：22.8±12.9天 vs 14.8±9.2天，p=0.028），首次至全量肠内喂养间隔更长（严重PGF：21.3±2.6天 vs 12.0±7.4天，p=0.006；复合型PGF：18.1±8.8天 vs 11.7±7.2天，p=0.011）。经口喂养里程碑在PGF组与非PGF组间无显著差异。

Relationship between feeding milestones, growth z-score differences and the length of hospital stay

首次肠内喂养日龄与体重z分数变化（ρ=-0.38，p=0.01）及头围z分数变化（ρ=-0.40，p=0.01）负相关；全量肠内喂养日龄与体重（ρ=-0.33）、身长（ρ=-0.29）、头围（ρ=-0.31）z分数变化均负相关（均p=0.01）。经口喂养里程碑PMA与生长z分数变化无显著相关。首次肠内喂养日龄（ρ=0.29）、全量肠内喂养日龄（ρ=0.50）、首次经口喂养PMA（ρ=0.33）均与住院时长正相关（均p=0.01）。

Factors Associated with Weight, Length, and Head Circumference Growth Trajectory from Birth to Discharge（多变量分析）

首次至全量肠内喂养间隔延长与体重z分数轨迹变差独立相关（β=-0.012/天，p=0.050）；第3天前启动首次肠内喂养与更好体重z分数轨迹相关（β=0.487，p=0.002）。首次肠内喂养日龄延后本身与体重z分数轨迹改善（β=0.034/天，p=0.001）但身长z分数轨迹变差（β=-0.016/天，p=0.025）相关。首次至完全经口喂养间隔延长与身长z分数轨迹变差独立相关（β=-0.009/天，p=0.003）。全量肠内喂养日龄延后与头围z分数轨迹变差相关（β=-0.007/天，p=0.018）。IVH与头围z分数轨迹更差独立相关（β=-0.118，p=0.048）；女婴头围z分数轨迹差于男婴（β=-0.148，p=0.005）。

四、讨论与结论总结

讨论指出PGF在本喂养困难早产儿人群中常见，更低胎龄、早期生理不稳定及败血症是生长受损的重要影响因素，IVH独立预测头围增长落后。肠内喂养延迟（启动晚、过渡期长、达全量晚）持续关联更差的生长轨迹及更长住院时间，强调及时推进肠内营养的重要性；而经口喂养里程碑与生长轨迹无显著关联，可能与经口喂养启动时常处于临床稳定期及NICU内积极经口喂养干预有关。研究局限性包括回顾性、单中心、样本量偏小及未详细记录营养素摄入量等。

结论翻译：总之，出生后生长迟缓在伴有喂养困难的早产儿中常见，并与出生特征、新生儿合并症及肠内喂养里程碑相关。较低胎龄、早期生理不稳定和败血症是生长受损的重要促成因素，而脑室周围-脑室内出血(IVH)独立预测较慢的头围增长轨迹。达成肠内喂养里程碑延迟与较差的生长结局和住院时间延长一致相关，强调了适时推进肠内营养的重要性。相比之下，经口喂养里程碑与生长无强关联，可能由于经口喂养常在较稳定临床阶段启动及NICU内实施的辅助喂养策略所致。这些发现凸显早期识别生长落后风险婴儿及采取针对性策略优化肠内喂养进程以支持生长和及时出院的必要性，并建议持续实施积极的经口喂养策略以保障出院准备度。