评估血小板与白细胞比值（PWR）作为急性心肌梗死患者长期全因死亡率的预测指标

《Scientific Reports》：Evaluation of the platelet-to-white-cell ratio (PWR) as predictor of long-term all-cause mortality in patients with acute myocardial infarction

　　

血小板与白细胞比值（PWR）最近作为潜在的预后指标受到关注。本研究调查了入院时血小板与白细胞比值与急性心肌梗死患者长期死亡率之间的关联，并与单独的白细胞和血小板计数进行了比较。研究纳入了2010年至2017年间住院的4,964名年龄在25–84岁的初发急性心肌梗死患者，这些患者来自基于人群的奥格斯堡心肌梗死登记处。血小板与白细胞比值通过入院血小板计数除以白细胞计数计算得出。采用Cox比例风险回归模型（Cox proportional hazards regression model）评估血小板与白细胞比值、白细胞和血小板计数的四分位数与长期全因死亡率之间的关联。在中位随访时间4.7年期间，1,224名患者死亡。观察到血小板计数最高四分位数与死亡风险增加相关（风险比[HR] 1.32，95%置信区间[CI] 1.06–1.63）。血小板与白细胞比值也与死亡风险相关。多变量调整后，血小板与白细胞比值第二、第三和第四四分位数（与最低四分位数相比）的风险比分别为0.64（95% CI: 0.52–0.80）、0.83（0.67–1.03）和0.78（0.62–0.98）。入院时血小板与白细胞比值与急性心肌梗死患者的长期死亡率相关。作为一种简单、经济的生物标志物，血小板与白细胞比值可能支持急性心肌梗死护理中的个体化风险分层和临床决策。

**论文解读：血小板与白细胞比值（PWR）对急性心肌梗死患者长期全因死亡率的预测价值**

**研究背景与问题**

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）的预后受多种因素影响，包括症状发作至再灌注治疗的时间、治疗方式、心肌损伤的范围和部位，以及心律失常、心力衰竭和心源性休克等并发症。此外，炎症过程在AMI预后中发挥关键作用。血小板和白细胞不仅参与动脉粥样硬化斑块形成，还影响AMI病程：血小板对初始血栓形成至关重要，而白细胞通过释放促炎细胞因子加重缺血导致的组织损伤。异常的血小板或白细胞计数与AMI后不良预后相关——血小板计数升高可能增加支架血栓风险，降低则可能成为再梗死的危险因素；白细胞计数升高常反映全身炎症反应，与较高死亡率相关。然而，单独使用血小板或白细胞计数作为预后指标存在局限性，因为它们无法充分反映血栓形成与炎症之间的复杂交互作用。血小板与白细胞比值（platelet-to-white-cell ratio, PWR）作为一种整合血栓和炎症过程的潜在标志物，近年来在心血管和感染性疾病中受到关注。本研究旨在利用基于人群的奥格斯堡心肌梗死登记处数据，探讨PWR与AMI患者长期全因死亡率之间的关联，并与单独的白细胞和血小板计数进行比较。论文发表在《Scientific Reports》。

**关键技术与方法**

研究人员采用基于人群的队列研究设计，数据来源于奥格斯堡心肌梗死登记处（Augsburg Myocardial Infarction Register），该登记处自1984年作为MONICA项目的一部分建立，后延续为KORA心肌梗死登记处，研究区域涵盖奥格斯堡市及周边两个区，总人口约70.5万。纳入2010年至2017年间住院的25–84岁初发AMI患者，排除入院后28天内死亡者以聚焦长期死亡率，最终分析4,964例患者。暴露变量为入院时（通常15分钟内）静脉血测得的血小板计数（/nL）和白细胞计数（/nL），PWR由血小板计数（×10⁹/L）除以白细胞计数（×10⁹/L）计算得出。结局为长期全因死亡率，通过定期与区域人口登记机构核对生存状态获取死亡信息，最后一次完整随访截至2019年。统计方法包括：使用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验比较不同四分位数组的生存率；采用Cox比例风险回归模型（Cox proportional hazards regression model）计算各暴露变量四分位数（以最低四分位数为参照）的风险比（hazard ratio, HR），调整混杂因素包括性别、年龄、胸痛状态、入院心电图模式、糖尿病、吸烟状态、估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）、侵入性治疗（经皮冠状动脉介入治疗[PCI]或冠状动脉旁路移植术[CABG]）、峰值肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB, CKMB）值，以及出院时抗血小板药物、ACE抑制剂/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和他汀类药物的使用。连续变量年龄、身体质量指数（body mass index, BMI）和峰值CKMB的平方项因显著线性偏差被纳入模型。未发现与性别的正式交互作用，比例风险假设未违反。

**研究结果**

**表1 研究样本按PWR四分位数的特征**

与最低PWR四分位数（Q1）患者相比，较高PWR四分位数（Q2-Q4）患者年龄更大，入院白细胞计数和峰值CKMB值更低，而血小板计数更高；女性比例增加；高血压和当前吸烟比例降低；糖尿病和左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）严重降低的比例减少；更常表现为典型胸痛、高脂血症和非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI）。Q4组出院时接受β受体阻滞剂和ACE抑制剂/ARB的比例高于较低四分位数。

**Kaplan-Meier生存分析**

未调整的Kaplan-Meier生存曲线显示，白细胞和血小板计数最高四分位数患者的生存概率低于最低四分位数；相反，PWR最低四分位数（Q1）患者的生存概率最低，而较高四分位数（Q2-Q4）生存概率更高（log-rank检验p<0.001）。

**Cox回归分析结果**

白细胞计数各四分位数与长期全因死亡率无显著关联。血小板计数最高四分位数（Q4）相比最低四分位数（Q1）的死亡风险显著增加（HR 1.32，95% CI: 1.06–1.63，p=0.011），而Q2和Q3无显著差异。PWR方面，与Q1相比，Q2的死亡风险显著降低（HR 0.64，95% CI: 0.52–0.80，p<0.001），Q4亦显著降低（HR 0.78，95% CI: 0.62–0.98，p=0.035），Q3呈非显著降低趋势（HR 0.83，95% CI: 0.67–1.03，p=0.088）。多变量调整后，PWR与死亡率之间的关联仍显著。

**讨论与结论**

研究发现，入院时PWR与AMI患者长期死亡率相关：最低PWR四分位数组死亡率最高，而较高四分位数（尤其是Q2和Q4）风险显著降低。相比之下，单独白细胞和血小板计数的预测能力较弱，仅血小板计数最高四分位数与风险增加相关。低PWR可能反映过度的全身炎症反应伴随有限的血栓储备（如血小板减少和/或白细胞增多）。既往研究支持极端血小板水平与长期死亡率相关，白细胞增多与AMI后不良预后相关。PWR通过结合血小板和白细胞计数，可能更好地反映血栓潜力与炎症激活之间的平衡，弥补单一标志物的局限。Kaplan-Meier曲线在急性事件后立即分离，提示PWR主要反映早期梗死后病理生理（如炎症激活和血栓负荷），但曲线在随访期间保持分离，表明PWR可能也与长期预后相关的生物学机制（如心室重塑和慢性心血管风险）有关。未观察到性别效应修饰，但男女性别间PWR差异可能反映潜在的生物学变异（如激素对造血和免疫功能的影响）。机制上，PWR体现血小板与白细胞之间的定量和定性相互作用，这两者是梗死面积和并发症的核心决定因素。与其他血液学参数（如中性粒细胞-淋巴细胞比值[NLR]和血小板-淋巴细胞比值[PLR]）相比，PWR与心血管患者全因死亡率的关联最强。低PWR提示白细胞相对过剩，预示不良预后；高PWR则可能反映更平衡的炎症-血栓反应。鉴于白细胞在梗死后愈合和心室重塑中的作用，PWR也可能与长期结构性心脏改变相关。作为一种低成本、易获取的参数，PWR可用于AMI患者风险分层，未来研究应考虑将其整合至现有风险评分中，并探索其作为动态标志物以及指导进一步治疗决策（如是否需要重症监护或加强二级预防）的潜力。

**研究结论**

作为简单、经济的标志物，PWR可通过识别高长期死亡风险患者支持早期风险分层，并通过补充传统预后指标在AMI护理中有助于临床决策。未来研究应探索其在临床病程中作为动态标志物的实用性，以及将其整合到个体化治疗策略中。