颊针（Buccal Acupuncture）用于输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URSL）后早期术后导尿管相关膀胱不适（catheter-related bladder discomfort，CRBD）：一项随机假对照试验

《Journal of Pain Research》：Buccal Acupuncture for Early Postoperative Catheter-Related Bladder Discomfort Following Ureteroscopic Lithotripsy: A Randomized, Sham-Controlled Trial

　　

目的：评估颊针（BA）这一微创面部针刺技术能否降低输尿管镜碎石术（URSL）后早期术后导尿管相关膀胱不适（CRBD）。患者在这一单中心、受试者与评价者盲法、假对照随机试验中，118例接受URSL的患者按1∶1随机分入BA组（n=59）或假（sham）组（n=59）。基线CRBD于拔管时评估，随后在术后麻醉恢复室（PACU）实施30分钟干预。BA组接受双侧下焦、腰、骶穴经引导管进针；假组接受相同的引导管接触但无针穿透。主要终点是拔管后1小时中重度CRBD（评分≥2）的发生。次要终点包括2、6、24小时的CRBD，视觉模拟评分（VAS）疼痛，补救用药，术后第1、2天15项恢复质量问卷（QoR-15）和Richards-Campbell睡眠问卷（RCSQ）评分，不良事件和受试者盲法维持。结果：BA组拔管后1小时中重度CRBD发生率低于假组（13.6% vs 40.7%；相对危险度RR 0.33，95%置信区间CI 0.16–0.68；P=0.002；需治数NNT=4，95%CI 3–9）。该差异在2小时仍显著（6.8% vs 25.4%；P=0.012；NNT=6，95%CI 4–18），但在6、24小时无显著性。BA组更少患者需要补救药物。VAS疼痛与RCSQ评分组间可比。术后第1天QoR-15评分BA组更高，但未达最小临床重要差异。唯一BA相关不良事件为轻微进针点出血，受试者盲法维持可接受。结论：BA可降低URSL后早期术后中重度CRBD与补救用药需求，可作为急性术后CRBD管理的非药物安全辅助手段。

该研究发表于《Journal of Pain Research》。研究背景：导尿管相关膀胱不适（catheter-related bladder discomfort，CRBD）是泌尿外科手术后常见且痛苦的并发症，在需术后留置导尿管的手术患者中报道发生率为47%至90%，在输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URSL）患者中可达约60%。CRBD源于导尿管气囊持续压迫并刺激敏感膀胱三角区与颈部，造成机械创伤破坏尿路上皮，释放前列腺素、P物质、组胺等炎症介质，致敏外周C纤维与A-δ纤维，引发副交感神经反射，过度激活M2、M3毒蕈碱受体，迫使逼尿肌痉挛性收缩，患者表现为耻骨上烧灼感、尿意急迫等内脏不适。若全身麻醉苏醒期未有效控制，CRBD可诱发苏醒期躁动、高血压危象、心动过速、术后谵妄，不仅是短暂不适，更是损害围术期安全的临床风险因素。当前CRBD管理主要依赖抗毒蕈碱药、阿片类、辅助镇痛药等药理策略，但可能引起口干、视物模糊、镇静、血流动力学不稳等不良反应，在麻醉恢复室（post-anesthesia care unit，PACU）会干扰意识评估、延迟出院准备。因此需要快速起效、非药物的干预。已有经皮电针（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）、腕踝针、穴位注射等非药物手段报道可减轻CRBD，但这些多需在下肢、下腹、骶区躯体穴位刺激或注射，在PACU受限环境中易干扰患者体位、手术敷料、导尿管及标准监测。理想早期术后干预应微创、易操作、不干扰术区、导尿管及体位。颊针（buccal acupuncture，BA）是基于生物全息与中医“三焦”理论面颊部对应全身区域的微创微针技术，面颊下焦穴对应膀胱，腰穴、骶穴对应调节盆腔脏器的腰骶区与骶神经；面颊部丰富受三叉神经上颌支与下颌支支配，面部针刺可能通过三叉神经感觉传入激活中枢痛觉调制与自主神经调节通路，影响脑—脊髓—外周神经网络（如导水管周围灰质、桥排尿中枢、骶髓）整合膀胱传入与逼尿肌活动，从而次级调节膀胱反射活动、减轻导管诱发的内脏不适。既往BA已用于围术期疼痛管理等且安全、无明显药理副作用。但BA对URSL后早期CRBD的效应尚缺乏严格随机假对照证据。为此研究人员开展前述单中心随机受试者与评价者盲法假对照试验，得出结论：BA能显著降低URSL后拔管后1小时与2小时的中重度CRBD发生率及24小时内补救解痉、镇痛药用需，安全性良好（仅少数轻微进针点出血），可作为急性术后CRBD的非药物辅助手段；该效益集中在术后早期（1–2小时），对广义躯体痛VAS、睡眠RCSQ无显著影响，术后第1天恢复质量QoR-15略提高但未达最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID），早期特异性缓解CRBD而非广义镇痛或整体恢复改善；研究有一定局限性（单中心、相对同质人群、 Bang’s盲法指数提示BA组轻度盲法泄露倾向、PACU残余麻醉药可能影响感觉传导与期望值偏差、单操作者内部效度好但限制外推、单次30分钟干预无法评估剂量效应、机制未直接验证），意义在于首次在PACU拔管后针对急性CRBD应用BA并提供随机假对照证据，为围术期非药物CRBD管理提供可行、安全、易在PACU实施（无需移动患者、暴露肢体、干扰监测与导管）的辅助选项。

关键主要技术方法：研究人员在解放军联勤保障部队第九二四医院（三甲）于2025年1月至3月筛选成人择期URSL且术后计划留置导尿管的美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ–Ⅲ级患者，排除神经源性膀胱、严重肝肾功能不全、麻醉药过敏、其他临床试验参与、面颊干预部位皮损/瘢痕/腮腺炎、认知/神经精神障碍无法可靠报告症状者；采用计算机生成随机序列（区组大小4和6）、分配隐藏于顺序编号不透明密封信封，独立人员准备外观相同的BA与假干预套件；BA组用无菌毫针（0.16 mm×15 mm）经引导管垂直进针双侧面颊下焦、腰、骶穴（下焦穴：下颌角前缘；骶穴：下颌角前上0.5寸；腰穴：背穴与骶穴中点；背穴作为参考位于颧弓下颞颌关节凹陷）深度约6–10 mm（0.3–0.5寸手指同身寸），留针30分钟无手法与得气要求；假组使用相同引导管—针具组件但针柄锁定未释放，引导管接触皮肤但针尖不伸出、不穿透皮肤；常规监测下全麻诱导用咪达唑仑0.03 mg·kg^?1、依托咪酯0.3 mg·kg^?1、舒芬太尼0.4 μg·kg^?1、顺式阿曲库铵0.2 mg·kg^?1，维持用丙泊酚5 mg·kg^?1·h^?1、瑞芬太尼0.2 μg·kg^?1·min^?1、右美托咪定0.3 μg·kg^?1·h^?1维持脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）40–60，术毕前约10分钟予舒芬太尼0.1 μg·kg^?1术后镇痛+托烷司琼5 mg预防呕吐，术毕放置双J输尿管支架与导尿管（球囊注水10 mL），送PACU标准拔管；拔管后（0小时）评估基线CRBD，随即行30分钟BA或假干预；盲法维持：术前告知BA多用细针、针感极轻、最明显感觉为找穴时引导管短暂压感，术中嘱闭眼平卧，结束时两组均用棉签轻压点位标准化触觉体验，干预由≥5年颊针资质医师实施（不能盲操作者但评价者独立盲法），转出PACU时令受试者猜测分组以评估盲法；主要终点为拔管后1小时中重度CRBD（4级评分：0无、1轻度、2中度、3重度，≥2为中重度）；次要终点含2、6、24小时CRBD等级与发生率、拔管后0、1、2、6、24、48小时非CRBD相关术后疼痛VAS、24小时内补救药（PACU内舒芬太尼0.1 μg·kg^?1用于中重度CRBD/严重不适，病房静滴间苯三酚80 mg用于持续CRBD/可疑膀胱痉挛，仍无缓解用曲马多1 mg·kg^?1）使用例数、术前与术后第1、2天QoR-15与RCSQ、不良事件；按意向治疗（intention-to-treat，ITT）分析，分类变量用卡方/Fisher精确检验报RR与95%CI、NNT，有序/非正态连续用Mann–Whitney U与Hodges–Lehmann估计+95%CI，CRBD严重程度重复测量用秩转换广义估计方程（generalized estimating equation，GEE）可交换相关、聚类为受试者、组别×时间交互等，盲法用James’ BI与Bang’s BI（不确定回答计入分母），样本量依据既往未治疗URSL拔管后1小时中重度CRBD约34.2%、BA降至12%、α=0.05双侧、效力80%、加10%脱落得每组59例，用SPSS 26.0分析。

研究结果：拔管后1小时中重度CRBD（Primary Endpoint）：BA组8/59（13.6%）vs 假组24/59（40.7%），RR 0.33（95%CI 0.16–0.68），P=0.002，NNT=4（95%CI 3–9），BA组显著更低。拔管后2小时中重度CRBD：BA组4/59（6.8%）vs 假组15/59（25.4%），RR 0.27（95%CI 0.09–0.76），P=0.012，NNT=6（95%CI 4–18），差异仍显著；拔管后6小时（BA 3/59[5.1%] vs 假5/59[8.5%]，P=0.717）与24小时（两组均无中重度CRBD）无组间显著差异。CRBD严重程度分布：拔管后1小时（P<0.001）与2小时（P=0.004）BA组中度比例更低、无症状比例更高，6小时（P=0.118）与24小时（P=0.070）分布无显著差异；支持性秩转换GEE显示时间×组别交互显著（P<0.001），时间主效应显著（P<0.001），组别主效应（跨时间平均）不显著（P=0.977），说明疗效集中于早期术后时段。VAS评分：拔管后0小时基线可比（中位均为3.0[IQR 2.0,3.0]），后续1小时（BA 2.0[1.0,3.0] vs 假2.0[2.0,3.0]，P=0.093）、2小时（P=0.084）、6、24、48小时均无显著组间差异。补救药物使用（24小时内）：间苯三酚（BA 17/59[28.8%] vs 假33/59[55.9%]，RR 0.52，95%CI 0.33–0.82，P=0.005）、PACU内舒芬太尼（BA 12/59[20.3%] vs 假24/59[40.7%]，RR 0.50，95%CI 0.28–0.90，P=0.028）、病房曲马多（BA 8/59[13.6%] vs 假22/59[37.3%]，RR 0.36，95%CI 0.18–0.75，P=0.006）均为BA组显著少用。QoR-15评分：术前可比（BA中位125.0[111.5,132.0] vs 假121.0[105.0,128.0]，P=0.356）；术后第1天BA更高（110.0[100.5,118.0] vs 假102.0[100.0,110.0]，HL估计5.0，95%CI 1.0–9.0，P=0.004）但未达MCID=8；术后第2天可比（BA 135.0[128.5,140.0] vs 假133.0[128.0,135.0]，P=0.238）。RCSQ评分：术前、术后第1、2天组间均可比（各P>0.4）。不良事件：BA组仅4例（6.8%）进针点轻微出血，局部压迫即刻止血，无其他BA相关不良（痛、血肿、感染）。盲法评估：James’ BI=0.657（95%CI 0.578–0.737）总体盲法可接受；Bang’s BI：BA组0.288（95%CI 0.089–0.488）轻度趋向猜“真针刺”，假组?0.356（95%CI ?0.554至?0.158）轻度趋向猜“假针刺”；各组内“真/假/不确定”分布弥散（BA组49.2%/20.3%/30.5%，假组54.2%/18.6%/27.1%）。

讨论部分总结：研究人员指出BA是靶向缓解URSL后早期术后CRBD的有效非药物辅助，效益集中在拔管后1–2小时（急性高峰期），可降低中重度CRBD与补救解痉/镇痛药用需；BA不同于传统体针，基于全息投影理论通过面部刺激远程调节泌尿系统症状，在PACU无需肢体暴露/移动患者、不干扰术区/导尿管/监测，快速起效且不增加全身镇静，利于维持意识评估与PACU转归；机制上中医理论认为刺激面颊下焦、腰、骶穴可调畅三焦气机、缓解膀胱痉挛，神经生理层面面颊丰富三叉神经传入可能激活中枢感觉—自主调节通路、影响膀胱传入与骶髓反射及上位排尿调控网络，BA观察到的CRBD缓解可能涉及膀胱感觉与反射调制而非单纯躯体镇痛（VAS低且组间无差、URSL微创躯体创伤轻、不适主要由导管膀胱刺激驱动）；早期效益随时间衰减是因为两组CRBD均逐步自发缓解（导管适应、膀胱痉挛消退、术后恢复），故后期无组间分离，GEE时间×组别交互显著、组别主效应不显著反映早期特定效益被后期趋同拉平，不等于否定早期点分析结果；QoR-15术后第1天略提升关联于早期CRBD减轻但未达MCID且第2天消失，RCSQ无差异，提示BA对整体恢复影响有限、主要特异性缓解CRBD；安全性上仅轻微进针点出血，盲法总体可接受（James’ BI 0.657）但Bang’s提示BA组轻度盲法倾向（无面部滞留假针如Streitberger针、细针浅刺针感轻但可能些微感觉差异）；局限性：单中心三甲相对同质人群限制外推，未涵盖其他经尿道手术（如膀胱肿瘤电切、前列腺切除）需进一步验证；允许伦理所需补救用药可能影响后期症状评估（尽量在评估后用药）；PACU残余麻醉/镇痛药可能影响感觉与自主反应但两组均一标准化故不会系统偏倚；单操作者提内效但限外推；单30分钟疗程无法探剂量效应与机制；后期（≥6小时）CRBD与VAS均很低致地板效应，未来可用更早终点或0–6小时汇总测度、更敏感下尿路症状量表、患者接受度Likert评分、优化BA方案（时机、留针时长、频次、复治指征、高危人群如长期带管/重症CRBD）并开展多中心、客观机制（如脑电、神经影像、膀胱肌电）研究确认外效与机制。结论部分原文翻译：总之，本试验表明BA可显著降低URSL后早期术后中重度CRBD发生率并减少补救药物需求，BA可作为急性术后CRBD管理的安全、非药物辅助手段。