《Journal of Clinical Microbiology》：A myco-management problem: improving utilization of fungal and mycobacterial smear and culture
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摘要：真菌（Fungal）与分枝杆菌（Mycobacterial）的涂片及培养常被不恰当地申请，既消耗临床微生物实验室资源，又因假阳性结果增加患者风险。为寻找优化机会，研究人员在结核病低流行区的一所大型学术医学中心，评估了五年内真菌与分枝杆菌涂片及培养的使用情
摘要：真菌（Fungal）与分枝杆菌（Mycobacterial）的涂片及培养常被不恰当地申请，既消耗临床微生物实验室资源，又因假阳性结果增加患者风险。为寻找优化机会，研究人员在结核病低流行区的一所大型学术医学中心，评估了五年内真菌与分枝杆菌涂片及培养的使用情况与检出率（Yield）。阳性率一般表现为呼吸道标本高于非呼吸道标本，因此研究人员聚焦于非呼吸道标本的采集方式（拭子 Swab vs 非拭子 non-swab）与采集地点（手术室 OR vs 非手术室 non-OR）。对于非呼吸道真菌涂片及培养，拭子培养中丝状真菌（mold）回收率低，且拭子阳性涂片结果极少影响临床决策（6/3,611例 [0.17%]）。手术室标本的阳性率显著更低。对于分枝杆菌涂片及培养，非呼吸道标本阳性率极低（涂片：70/23,661 [0.3%]；培养：278/23,918 [1.2%]）。拭子不利于分枝杆菌培养，且拭子阳性涂片极少改变临床管理（3/7,398例 [0.04%]）。在两年间至少接受一次非呼吸道分枝杆菌涂片或培养的患者中，仅有32/4,572例（0.70%）具诊断价值，其中31例（96.9%）存在分枝杆菌感染危险因素。涂片结果改变临床管理的仅为5/4,497例（0.11%）。结果揭示：非呼吸道标本的真菌与分枝杆菌涂片及培养存在明显过度使用，并证实非呼吸道拭子对丝状真菌与分枝杆菌检出的低效能。上述数据为临床微生物实验室优化真菌与分枝杆菌诊断检测策略提供了依据。
论文解读：提升真菌与分枝杆菌涂片及培养利用效能的临床管理研究
研究背景与意义
真菌与分枝杆菌感染常发生于具有特定危险因素的人群，例如重症、免疫抑制、特定流行病学暴露等人群。虽然部分病原体可通过常规革兰染色与细菌培养检出，但大多数临床微生物实验室会采用特殊染色与专用培养技术以提高检出率（Yield）。这类检测多为手工操作，需多种培养基、复杂前处理步骤及长时程孵育，对生物安全、人员能力与实验室空间要求高。然而在临床实践中，当感染概率较低时，临床医生仍常不恰当地申请真菌涂片、分枝杆菌涂片、真菌培养及分枝杆菌培养，导致有限实验室资源被不必要地消耗，且假阳性结果可能误导治疗、损害患者安全。本研究由Mass General Brigham（MGB）体系下的Massachusetts General Hospital（MGH）临床微生物实验室开展，回顾性分析了结核病低流行区大型学术医学中心五年间的检测数据，以识别过度使用模式，为诊断管理（Diagnostic Stewardship）提供依据。论文发表于《Journal of Clinical Microbiology》。
主要关键技术方法概览
研究人员回顾性调取2020年1月1日至2024年12月31日MGB电子健康记录（Epic）中所有在MGH临床微生物实验室执行的真菌涂片、真菌培养、分枝杆菌涂片及分枝杆菌培养医嘱数据，服务范围包括MGH及其附属门诊、Salem Hospital（分枝杆菌检测）。排除拒收、未采集、取消、退单及污染过重的分枝杆菌培养。通过Python脚本对标本描述进行关键词自动分类：阴道/非阴道、呼吸道/非呼吸道、拭子/非拭子、手术室（OR）/非手术室。结果文本亦关键词判定阴阳；随机各50例人工复核。进一步选取非呼吸道标本亚组行详细病历复习，由两名医师独立判断临床影响（真病原、无同期重复结果、改变临床管理），分歧由第三名医师仲裁。以χ2检验比较率，Bonferroni校正，P<0.05为差异有统计学意义。
研究结果
阳性率总览
真菌涂片总体阳性率8.2%（2,268/27,646），真菌培养19.0%（12,532/65,877）。分枝杆菌涂片1.8%（888/48,911），分枝杆菌培养5.7%（2,767/48,874）。
真菌涂片与培养阳性率
阴道拭子：涂片阳性15.8%（181/1,148），培养25.6%（2,109/8,230），培养更优（P<0.0001）；绝大多数分离为酵母（Yeast），丝状真菌少见。
呼吸道 vs 非呼吸道：非阴道非呼吸道标本涂片阳性7.3%（1,083/14,928）低于呼吸道8.7%（P<0.001），培养9.6% vs 33.8%（P<0.0001）。丝状真菌涂片报告率非呼吸道更高（2.4% vs 0.7%），但丝状真菌培养产率非呼吸道更低（2.5% vs 6.1%）。
采集方式影响（非呼吸道）
OR采集：涂片与培养总阳性率低（1.9%、4.7%）。拭子与非拭子涂片阳性率相近（1.4% vs 2.1%），但拭子培养产丝状真菌显著更低（0.4% vs 0.8%，P<0.05）。
非OR采集：总阳性率较高（涂片15.5%、培养17.7%）。拭子涂片阳性显著更低（5.3% vs 15.9%，P<0.0001）；培养总阳性无显著差异，但拭子丝状真菌产出更低（3.1% vs 5.8%，P<0.01）。
采集地点影响（非呼吸道非拭子）
非OR标本涂片（15.9% vs 2.1%）与培养（17.9% vs 4.8%）均显著高于OR（均P<0.0001），丝状真菌检出亦然。提示OR申请常偏预防性“全覆盖”，而非OR更多基于临床综合征（甲癣、食管刷检等）。
真菌涂片来自拭子的临床效用
82份阳性拭子涂片中，33份（40.2%）提供非冗余信息，仅6份（占所有拭子0.2%）改变管理：5例酵母涂片启动抗真菌，伴培养仅3例阳性；1例见分隔菌丝，行清创，培养为青霉属（Penicillium spp.）。
分枝杆菌涂片与培养阳性率
呼吸道 vs 非呼吸道：非呼吸道涂片0.3%（70/23,659）vs呼吸道3.2%，培养1.2%（278/23,916）vs 10.0%（均P<0.0001）。
OR采集（非呼吸道）：涂片0.2%，培养0.9%；拭子培养阳性显著低于非拭子（0.6% vs 1.1%，P<0.01）。
非OR采集（非呼吸道）：涂片0.6%，培养2.0%；拭子均为0或偏低，未达显著性。
地点比较（非拭子非呼吸道）：非OR高于OR（涂片0.6% vs 0.2%，P<0.001；培养2.0% vs 1.1%，P<0.0001）。
分枝杆菌涂片来自非呼吸道拭子的临床效用
12例阳性均来自OR拭子，仅4例非冗余，3例（占所有拭子0.04%）改变管理：1例稍提前抗分枝杆菌治疗；1例稍提前停经验性抗菌；1例最终判为假阳性，导致不必要清创。
非呼吸道分枝杆菌检测临床效用（2021–2022）
4,572名接受至少一次非呼吸道涂片/培养的患者中，仅70人（1.5%）至少一项目标阳性，其中43例（61.4%）判为真病原；11例同时在非分枝杆菌培养长出。最终仅32例（0.70%）由分枝杆菌涂片或培养单独提供诊断，31例（96.9%）具感染危险因素。涂片直接改变管理仅5/4,497例（0.11%）。
培养数量限制模拟
对29例诊断性非呼吸道分枝杆菌培养阳性者模拟：限定每患者1/2/3份非呼吸道培养，平均仍能捕获76.7%/90.4%/97.2%的病例。
工作量影响估计：若允许0/1/2份非呼吸道涂片，涂片总负荷降52.6%/31.1%/20.7%；若允许1/2/3份非呼吸道培养，培养总负荷降31.3%/20.7%/14.1%。
讨论与结论翻译总结
研究人员通过分析大型学术医学中心五年数据发现，真菌与分枝杆菌涂片及培养存在普遍过度使用，非呼吸道标本、OR来源标本及拭子采集标本的阳性率更低。主要结论如下：
1）拭子不利于真菌与分枝杆菌诊断：非呼吸道拭子丝状真菌培养产出更低，分枝杆菌培养阳性率近乎减半；即便涂片阳性，极少改变临床管理，且偶致假阳性伤害。建议不推荐拭子采集，可通过OR宣教或限制拭子获取实施。
2）OR非呼吸道标本阳性率低：常因覆盖性申请而非基于侵染风险；可引入侵染风险评分（如危重患者侵袭性念珠菌病、血液恶性病侵袭性丝状真菌感染临床评分）嵌入临床决策支持工具（CDST），减少不必要的术中送检。
3）多份同期冗余标本常见：超60%阳性拭子涂片信息被同期其他标本重复，提示同次操作重复送检过多；可分析高频冗余场景以进一步控量。
4）非呼吸道分枝杆菌涂片临床效用极低：改变管理仅约0.1%，可取消常规非呼吸道分枝杆菌涂片，保留主管签字审批用于高疑诊个案。
5）限制非呼吸道培养份数及靶向高危人群：每患者限2份非呼吸道分枝杆菌培养仍可覆盖>90%诊断，并可嵌入CDST；无危险因素者改为实验室主任审批或软停止（soft stop）。
需注意研究来自单一低分枝杆菌流行区实验室，拭子类型、处理流程、自动分类误差及未全面图表复查存在局限，但结果为临床微生物诊断管理提供了可落地的优化方向。
综上，本研究为提升真菌与分枝杆菌检测利用效能提供了实证基础，助力临床微生物实验室在保障患者安全前提下，优化人力、空间与经济资源配置。
