《Global Health Action》：mHealth-supported tuberculosis contact investigation by community health workers in high-burden countries: a scoping review
编辑推荐：
移动健康（mHealth）实施策略应用于结核病（TB）接触者调查，旨在提升社区健康工作者（CHWs）参与结核病接触者调查及病例发现的积极性。本范围综述旨在梳理并整合现有证据，明确适用于CHWs主导的结核病接触者调查、兼具可接受性与可行性的mHealth实施策略
移动健康（mHealth）实施策略应用于结核病（TB）接触者调查，旨在提升社区健康工作者（CHWs）参与结核病接触者调查及病例发现的积极性。本范围综述旨在梳理并整合现有证据，明确适用于CHWs主导的结核病接触者调查、兼具可接受性与可行性的mHealth实施策略的设计与开发路径。研究人员遵循Arksey和O’Malley框架及PRISMA-ScR指南开展本次范围综述，检索了PubMed、Scopus、Cochrane Library、Web of Science及Google Scholar中截至2024年10月发表的、聚焦CHWs开展结核病接触者调查的mHealth干预措施的英文研究。纳入研究均为在结核病、艾滋病相关结核病及耐多药/利福平耐药结核病高负担国家（HBCs）开展的实证研究。研究人员采用Rayyan AI辅助软件完成文献筛选与数据提取，系统梳理了mHealth干预的实施策略、障碍因素、促进因素、可接受性及可行性相关内容。定量结果采用描述性统计呈现，定性数据则通过主题合成法进行分析。最终共纳入9项研究，多数干预措施采用混合式mHealth技术，覆盖沟通联络、病例登记、健康档案管理与决策支持等功能模块。实施策略明确了行动主体、具体举措、作用对象、时序安排、干预剂量及设计依据。实施障碍主要涉及CHWs自身、数字系统、服务提供及结核病患者四个层面。促进因素包括利益相关方支持、CHW培训、mHealth设计优化、社区动员及以患者为中心的干预模式。总体而言，CHWs普遍认可mHealth干预的可接受性与可行性。在高负担国家实现成功落地，需持续强化CHW能力建设、保障技术可靠性、优化CHWs与数字工具的协同机制，并在实施全周期开展持续监测与评估。
研究背景
全球结核病防控形势依然严峻，2023年估计发病率为134/10万（95% UI：125–145），2015至2023年发病率净降幅仅为8.3%，远低于世界卫生组织（WHO）“终结结核病战略”设定的2025年降低50%的里程碑目标。WHO明确将防控重心聚焦于纳入三大高负担清单的49个国家——涵盖结核病、艾滋病相关结核病及耐多药/利福平耐药结核病高负担国，这些国家贡献了近90%的全球估算发病例数。在医疗与社区场景中针对结核病接触者开展主动病例发现（ACF）是填补全球约310万未诊断、漏报病例缺口的核心手段，WHO亦推荐将家庭接触者调查作为中低收入国家的常规实践。依托社区健康工作者（CHWs）开展的基于社区的接触者调查是终结结核病流行的关键环节，这类群体能够有效弥补卫生服务可及性短板，尤其惠及面临结核病等慢性传染病威胁的边缘化社区，同时可强化疾病监测与社区信任，充当社会与服务体系的纽带，助力实现可持续发展目标（SDGs）中全民健康覆盖（UHC）的相关指标。但CHWs在实际工作中面临多重阻碍：包括访视患者与接触者困难、病耻感、交通资源有限、职业暴露恐惧、手工记录报告导致的数据质量不足、激励不足以及与卫生服务提供者协调不畅等，这些问题直接导致索引病例数据缺失、接触者追踪困难、健康教育覆盖不足，最终制约社区结核病病例发现目标的实现。移动健康（mHealth）作为新兴手段，为破解上述困境提供了可能，其可适配本地与国家指南要求，依托《卫生领域数字干预、服务与应用分类》（CDISAH）框架满足卫生服务体系的需求，但当前高负担国家中相关干预证据仍较匮乏，且现实层面的实施障碍持续影响mHealth落地的可接受性与可行性，因此亟需通过范围综述系统梳理既往实践经验。
研究方法
本研究方案于2024年10月7日在开放科学框架（OSF）注册。研究严格遵循Arksey和O’Malley提出的范围综述框架，结合Levac等的优化建议及Joanna Briggs研究所的系统范围综述指南，完整流程包含6个阶段：明确研究问题、识别相关研究、研究筛选、数据图表化、结果整理汇总与报告、咨询论证，全程依据预设方案推进，并按照《系统综述和荟萃分析优先报告条目扩展版（针对范围综述）》（PRISMA-ScR）要求完成报告。研究围绕三个核心问题展开：一是CHWs用于结核病接触者调查的mHealth实施策略的具体构成；二是影响该类mHealth实施过程的障碍与促进因素；三是该类实施策略的可接受性与可行性表现。研究人员采用人群、干预、比较、结局（PICO）框架界定文献纳入标准，以CHWs为干预实施主体，不设置对照组。检索策略经电子检索策略同行评议（PRESS）审核，检索数据库包括PubMed、Scopus、Cochrane Library、Web of Science及Google Scholar，检索时限截至2024年10月，语言限定为英文，检索词组合涵盖“社区健康工作者”“接触者调查/接触者追踪”“结核病”“移动健康”及“可行性/可接受性/有效性”等核心概念，初筛共获得839篇文献，去重后剩余751篇进入标题与摘要筛选，排除728篇不相关文献后，对23篇全文进行资格评估，最终纳入9篇研究。数据提取前由全体作者统一变量定义，提取内容严格遵循实施研究框架，涵盖mHealth实施策略的七大维度（行动主体、具体举措、作用对象、时序安排、干预剂量、实施结局、设计依据）、实施障碍与促进因素、实施结局（可接受性与可行性）。定量结果采用描述性统计呈现，定性结果通过主题合成转化为规范文本表述。此外研究人员还咨询了印度尼西亚占碑省的结核病项目管理者及加查马达大学医学与健康科学博士项目的专家，以获取本土化建议，为后续设计循证导向、适配语境的mHealth实施策略提供参考。
研究结果
纳入的9项研究发表于2014至2023年间，地域分布以撒哈拉以南非洲（6项，如博茨瓦纳、肯尼亚、乌干达）和亚洲（3项，如柬埔寨、巴基斯坦、印度尼西亚）为主。研究场景以城市地区最多（5项），其次为城乡结合部（2项）、农村地区（1项）及网络接入薄弱的偏远地区（1项）；研究设计以混合方法研究最常见（3项），其余包括调查研究、探索性研究、随机 household 试验、案例研究、设计与开发研究、设计科学研究各1项。
在mHealth技术类型方面，75%（6项）的研究采用混合式技术，融合多种数字组件。依据CDISAH框架可划分为四类功能：一是定向人群沟通，依托移动应用程序+短信（SMS）、移动电话+SMS实现；二是人员识别与登记，采用生物识别技术、支持离线使用的计算机辅助个人访谈（CAPI）替代纸质访谈（PAPI）；三是以人为中心的健康档案管理，通过移动电话/平板电脑端应用实现；四是医疗服务提供者决策支持，依托移动应用程序、移动应用+网站平台实现。
实施策略的七大维度分析显示：行动主体以CHWs为核心，不同研究中称谓存在差异（如社区健康志愿者、基层卫生工作者、卫生骨干等），部分研究提及行动主体特征包括年龄17~56岁、80%具备中等教育背景、70%为毕业生、均接受过mHealth干预专项培训、可获得相应激励或补助。具体举措可分为四类：定向人群沟通、人员识别与登记、以人为中心的健康档案管理、医疗服务提供者决策支持，相关功能可与现有卫生体系衔接，覆盖与卫生服务提供者沟通、接收索引病例家访日程提醒、数据采集与登记、获取症状与检测结果决策反馈、协助转诊随访、支持治疗评估、开展健康教育等全流程，能够缩短调查完成时间、检测结果等待时间与报告时长，服务器端存储还可提升数据完整性与可及性，支撑项目监测评估。作用对象涵盖成人及儿童家庭接触者、≥15岁贫困城市定居点密接、≤15岁门诊就诊人群、偏远低网络地区疑似患者及城乡结合部结核病患者。时序安排上，7项研究的干预实施周期为2~12个月，1项未报告具体时长。干预剂量通过响应时间、干预完成率、识别人数等指标衡量。设计依据均指向mHealth在优化沟通、身份登记、数据管理及决策支持方面的价值，且均有可接受性与可行性证据支撑。
实施障碍共识别出24项，归为四类：CHWs相关因素占比最高（37.5%），包括接触者调查软技能不足、对干预信心欠缺、遴选标准不明确、沟通能力薄弱、缺乏干预协议、风险应对机制缺失等；数字技术系统层面包括网络不稳定、软硬件故障、设计阶段未充分评估终端用户需求、开发与维护成本过高；服务提供层面包括数据质量缺陷（疑似病例低估、质量保障机制缺失、基础设施数据不足）、实施流程不清、现场监督与形成性评价不足、资金有限；结核病患者层面包括病耻感、代理症状筛查与霍桑效应导致的数据质量不确定性、结核病知识匮乏、访谈时间不一致、识字率低与数字技术可及性不足。促进因素共识别出11项，高频因素包括接受过培训的CHWs参与、社区主动参与，二者均在多项研究与多国中得到验证，此外还包括地方政府与非政府组织协作、mHealth采用迭代设计整合用户反馈、开源工具应用、配套技术培训与问题解决指导、患者参与共同决策等，部分研究显示同一要素可能同时表现为障碍或促进因素，取决于实施细节。
实施结局方面，可接受性指CHWs对实施策略适宜性、吸引力与认可度的感知，7项研究报告了相关数据：集成SMS功能的移动应用在结果通知方面总体可接受，但单向SMS的长期接受度会随送达率下降、信任不足而降低；离线CAPI与生物识别系统在初期认可度较高，但技术故障会导致后期接受度下滑；基于开放数据工具包（ODK）与HTC Flyer?开发的移动平板应用在替代纸质流程方面被认为实用且适宜；SIKRIBO应用程序也被评价为用户友好、操作简便、可增强筛查信心。可行性指CHWs对干预实操性、可落地性与易用性的感知，8项研究报告了相关数据：移动电话与SMS组合在结果通知、缩短延误、促进治疗方面总体可行，但单纯SMS因干预复杂度高、接触者手机持有率无保障、有效送达率不足20%，未能显著提升家访完成率与病例发现效率；离线CAPI在低网络地区可行性良好，可提升数据完整性；生物识别系统试点阶段可行，指纹登记成功率达70.1%，但技术稳定性不足会导致后期可行性下降；其余几款定制移动应用在简化数据录入、缩短追踪时长、支持临床决策与监测方面均表现出良好可行性。
讨论
当前CHWs主导的结核病接触者调查mHealth研究仍处于发展阶段，证据集中于少数高负担国家，且以城市或半城市场景为主，结果更适用于资源有限、依赖CHW服务模式、卫生体系能力相近的场景，推广时需充分考虑语境差异。多数干预采用混合技术以提升灵活性，但也增加了资源受限场景下的实施复杂度，现有研究尚未充分报告健康系统挑战识别环节，而这是匹配适宜数字健康干预措施的前提。实施策略的效果并非仅由CHW参与决定，而是取决于CHW能力、培训内容与技术、系统支持的协同程度。行动设计均符合WHO相关指南，但现有干预主要覆盖≥5岁人群，未充分关注<5岁高风险儿童的优先筛查与预防性治疗需求，该群体若未接受干预，结核病发病风险可达18%，预防性治疗可降低91%的风险。实施的时间与剂量维度目前多用于反映服务效率，尚未与临床结局建立稳定关联，且多数干预处于试点阶段，长期可持续性仍有待验证。整体而言，mHealth实施策略的潜力发挥高度依赖语境准备度，包括基础设施、治理水平与人力资源能力，因此应将其视为系统依赖型干预而非独立解决方案，需明确七大维度的操作定义，形成详细协议或操作指南，并持续适配本地需求，同时必须融入国家结核病规划（NTP），其规模化推广还受政策持续性、数字基建等因素制约。
实施障碍的破解需针对性施策：CHW遴选应建立明确标准，强化其与卫生服务提供者的沟通，将数字工具设计与CHW实际需求对齐，完善技术支持体系，保障网络与电力供应，优先解决数据安全问题——现有研究均未详细说明mHealth的数据安全机制，而结核病数据的敏感性要求必须配套加密、权限管理等机制，同时严格落实知情同意流程以应对病耻感与数字素养不足的挑战。还需完善数据质量保障机制、明确干预协议、加强现场监督与形成性评价，控制实施成本并拓展多元资金渠道。促进因素的放大则可依托地方政府与非政府组织的协作整合资源，充分发挥受过培训的CHW在病例发现、服务联动、患者依从性管理、成本控制与数据管理方面的价值，通过社区参与提升信任度，采用迭代设计持续优化工具，并将患者纳入共同决策过程，强化以患者为中心的服务属性。
实施结局的优化需兼顾可接受性与可行性：可接受性可通过迭代设计、本地输入整合、开源工具应用、系统培训、定期反馈与问题响应来提升，还可引入COM-B系统框架与技术接受模型3（TAM3）解析行为动因，实现技术与行为的协同。可行性则需平衡技术可靠性、CHW能力与系统支持，通过系统恢复协议与IT专家参与保障运行稳定，采用标准化测量工具（如干预可接受性测量量表AIM、干预可行性测量量表FIM）开展动态监测，优先选择低成本、组件简单、操作便捷的干预设计，同时明确mHealth是对CHW直接沟通的补充而非替代。未来研究与实践可采用“干预图谱”等结构化规划方法，确保干预的循证性与语境适配性，最终推动数字健康以透明、可及、可扩展、互操作、隐私安全的形态，成为国家卫生系统的核心组成部分，支撑高负担国家结核病防控目标的实现。
结论
高负担国家中CHWs参与的结核病接触者调查数字健康干预仍处于发展期，本研究首次系统梳理了该类干预实施策略的七大核心维度，明确了四类实施障碍、五项关键促进因素，以及CHW主导模式下mHealth实施的可接受性与可行性证据。研究整合了生物医学、数字健康与卫生政策的多视角证据，可为设计更具语境敏感性的实施策略提供参考。强化CHW能力、保障技术可靠性、应用以人为本的设计理念、开展持续监测是提升实施效能的核心抓手，mHealth需充分适配卫生体系能力、基础设施与本地语境，其成功落地离不开与国家结核病政策的深度整合及系统层面的准备度支撑，这对缩小结核病接触者调查的实施差距、加速全球终结结核病目标的达成具有重要意义。
