《European Journal of Surgical Oncology》：An algorithmic approach to implant based immediate breast reconstruction
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杰拉尔德·桂（Gerald Gui）|詹妮弗·拉斯比（Jennifer Rusby）|马里奥斯·康斯坦丁诺斯·塔苏利斯（Marios Konstantinos Tasoulis）英国伦敦皇家马斯登NHS基金会信托医院（The Royal Marsden NHS Foundatio
杰拉尔德·桂（Gerald Gui）|詹妮弗·拉斯比（Jennifer Rusby）|马里奥斯·康斯坦丁诺斯·塔苏利斯（Marios Konstantinos Tasoulis）
英国伦敦皇家马斯登NHS基金会信托医院（The Royal Marsden NHS Foundation Trust）乳腺外科部门
摘要
基于植入物的乳房重建（Implant-based Breast Reconstruction，IBR）仍然是乳房切除术后最常用的重建方法。随着植入物技术的进步、生物和合成网片的可用性以及胸前植入物重建（prepectoral IBR）作为传统胸下植入物重建（subpectoral technique）替代方案的确立，当代实践已经发生了显著变化。患者选择和手术计划仍然具有复杂性，尤其是在乳房解剖结构不同、乳房下垂程度不同、皮肤质量不同、乳头保留情况不同以及预期辅助治疗不同的情况下。本文提出的算法旨在为IBR决策提供支持，该方法基于四个主要考虑因素：是否保留乳头与皮肤、是否使用无细胞真皮基质（Acellular Dermal Matrix，ADM）、是一期重建还是二期重建，以及是否需要重新定位乳头-乳晕复合体或进行皮肤减容。根据乳房大小、乳房下垂程度和所需的皮肤调整范围，患者被分为四个重建类别。对于每个类别，都提出了个性化的重建方案，其中考虑了囊袋稳定性、皮肤质量、组织扩张的使用以及不同ADM辅助技术的应用。这一结构化框架旨在促进患者选择的一致性，优化美学和肿瘤学结果，并支持外科医生与患者之间的共同决策。
引言
植入物乳房重建（IBR）是治疗乳腺癌后最常见的即刻乳房重建方法1, 2, 3。影响当代临床实践的重大进展包括生物无细胞真皮基质（ADM）/合成网片的使用、植入物技术的进步以及脂肪塑形技术的发展4。新一代植入物注重弹性体特性、凝胶凝聚性和生物相容性，以减少炎症和生物膜形成，从而促进软组织整合并降低包膜挛缩。早期使用生物ADM辅助的直接植入（Direct to Implant，DTI）IBR的方法引发了高并发症率的担忧5, 6，但其他研究并未证实这一点7, 8, 9。也有报道指出，在DTI重建中使用合成网片取得了良好的效果10, 11。这些进展使得从胸下植入物重建转向胸前植入物重建成为可能12, 13, 14，减少了手术创伤和肩部功能障碍，并降低了植入物的活动性。除了使用网片有助于DTI乳房重建的潜在益处外，不断上升的医疗成本也引发了对非ADM IBR方法的兴趣9, 15, 16, 17, 18。最近，由于对纹理植入物和乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤（Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma，BIA-ALCL）风险的关注，纳米纹理和光滑表面成为流行的植入物选择，同时也会考虑凝胶类型19, 20, 21, 22, 23, 24, 25。安全性和并发症风险重新引发了关于一期重建与二期重建方法的讨论；然而，最近的一项系统评价并未显示两种方法在结果上有明显差异26）。
章节摘录
肿瘤学考虑
新的系统治疗方法和长期治疗方案可能会影响乳房重建的时间和决策过程。新辅助治疗和辅助治疗引起的不良反应可能会影响植入物重建的成功与否27。早期乳腺癌治疗的进展包括在三阴性癌症中使用免疫检查点抑制剂（pembrolizumab）28，以及辅助治疗的添加
乳房解剖结构和重建手术考虑
如今，植入物乳房重建不仅适用于乳房较小且无或仅有轻微下垂的女性，也适用于其他情况。保留乳头的乳房切除术作为一种可接受的肿瘤学手术方式已得到认可35，其在降低风险方面的作用已经得到充分证实。有多种切口方式可以实现保留乳头或牺牲乳头的乳房切除术36。首要考虑因素是确保足够的手术切除空间。其他相关因素还包括
植入物重建的决策算法
这些算法仅作为指导使用，外科医生及其患者可以根据个人需求使用、调整或拒绝决策树中的各个分支。算法中的节点反映了诸如是否保留乳头、皮肤状况或囊袋稳定性等分类信息。算法的四个起始类别基于乳房大小、乳房下垂程度和皮肤减容范围。适合的患者的示例在
第一类
这类患者包括乳房较小至中等大小、无或仅有轻微下垂的女性，体重不超过500公斤，是进行基于植入物乳房重建的理想人群（图2）。第一类算法中最简单的分支适用于皮肤质量良好的女性。囊袋的稳定性指的是在乳房切除皮瓣内创建的一个紧密空间，植入物在该空间内不易移位或错位。囊袋需要向上解剖，并在侧面开口
讨论
该建议的算法旨在为植入物乳房重建提供透明的决策路径。该算法是在一个具有较高IBR工作量的三级医疗机构制定的。通常，参与该机构的外科医生会采用统一的乳房切除术解剖技术、植入物放置的囊袋准备方案以及肿瘤整形乳房保留或乳房切除术的患者选择标准。
GG：Integra Life Sciences USA演讲局成员，Mecellis Biotech（法国）教育顾问，Establishment Labs（哥斯达黎加）教育顾问
JER：无需要声明的利益冲突
MKT：Integra Life Sciences USA演讲局成员
GG：Integra Life Sciences USA演讲局成员，Mecellis Biotech（法国）教育顾问，Establishment Labs（哥斯达黎加）教育顾问
JER：无需要声明的利益冲突
MKT：Integra Life Sciences USA演讲局成员
