探索达卡（孟加拉国）肾脏透析患者陪护人员的机构再访意愿：一项横断面研究证据

《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Exploring Facility Revisit Intentions Among the Kidney Dialysis Patient’s Attendance: Evidence from a Cross-Sectional Study in Dhaka, Bangladesh

　　

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）在低收入和中等收入国家（LMICs）日益成为全球公共卫生挑战，城市人口承受的疾病负担尤为严重。在孟加拉国特别是首都达卡，CKD患病率不断上升使得透析服务成为慢性病管理不可或缺的部分。研究人员调查了达卡透析患者成年陪护人员（attendants）的再访意愿（revisit intention）决定因素，采用偏最小二乘结构方程模型（Partial Least Squares Structural Equation Modeling, PLS-SEM）进行分析。研究在四个主要透析中心开展横断面调查，共获得399份有效应答，采用目的抽样技术以确保纳入具有透析服务利用相关经验和参与度的受访者。受访者中超过一半为男性，43%具有小学至高中教育程度，约三分之一报告家庭月收入在40,001~60,000孟加拉塔卡（BDT），最大年龄组为45~49岁（32.3%），近60%因距离近选择该机构。信度与效度指标达到推荐阈值，且未假设多元正态性（Mardia检验，p < 0.05）。结构模型显示成本（Cost, CO）（β = 0.167，p = 0.003）、对医护人员的感知信任（Perceived Trust in Healthcare Providers, THP）（β = 0.252，p < 0.001）和感知患者满意度（Perceived Patient Satisfaction, PS）（β = 0.422，p < 0.001）对感知再访意愿（Perceived Revisit Intention, RI）具有显著直接效应。透析服务提供（Dialysis Delivery Service, DDS）和口碑（Word of Mouth, WOM）通过感知患者满意度间接影响再访行为。所有中介路径均统计显著且被归类为互补中介。为提高患者留存率，政策制定者应优先关注可负担性、对医护人员的感知信任和整体服务质量，这些共同提升感知患者满意度和再访意愿。

该研究论文发表于《International Journal of Environmental Research and Public Health》（《国际环境研究与公共健康期刊》）。研究背景方面，慢性肾脏病（CKD）是全球范围内不断加剧的公共卫生挑战，在低收入和中等收入国家（LMICs）的城市人群中疾病负担尤为沉重。孟加拉国特别是首都达卡，受生活方式转变、糖尿病与高血压发病率上升以及预防保健可及有限等因素推动，CKD患病率快速攀升，使得血液透析服务成为慢性病管理的关键支撑。然而当地城市聚焦的透析服务供给有限，理解患者或其陪护人员（attendants，指在文化背景下承担费用、后勤、支持与机构选择等决策角色的照护陪同者）对透析机构的再访意愿（revisit intention，即未来继续选择同一机构接受透析服务的可能倾向）对于保障照护连续性和优化城市卫生系统具有重要意义。目前关于孟加拉国透析场景下再访意愿决定因素的实证研究十分缺乏，成本、服务质量、信任、口碑（word of mouth, WOM）、满意度等构念间的整合影响路径尚不明晰，因此研究人员开展此项研究，旨在评估达卡透析患者成年陪护人员的再访意愿水平，识别并评价其关键决定因素，验证测量模型并厘清相关潜变量间的结构关系。研究结论表明成本、对医护人员的感知信任和感知患者满意度对再访意愿有直接正向作用；透析服务提供（DDS）和口碑通过满意度间接发挥作用；满意度在多个外生构念与再访意愿间起显著互补中介作用；公立与私立机构间成本对再访意愿的影响、满意度对再访意愿的影响、信任对满意度的影响存在显著差异。该研究的意义在于为孟加拉国城市透析服务的管理者及政策制定者提供循证依据：通过提升可负担性、强化对医护人员的感知信任、改善整体服务质量和患者满意度，可有效增强服务留存（retention），推动可持续透析照护。

研究人员开展研究用到的主要关键技术方法如下：研究设计为基于医疗机构的横断面研究，于2024年9月至2025年1月在孟加拉国达卡开展，对象为陪同正在接受透析治疗的患者的成年（≥18岁）陪护人员，排除病情危重患者陪护及住院患者陪护、拒绝参与者。样本量按单次比例公式估算（预期比例50%，95%置信水平，5%误差），初始384份，调整无应答率10%后约426份，最终分析纳入399份完整应答。采用目的抽样选取四家透析机构（Bangladesh Specialized Hospital Limited、Dhanmondi General and Kidney Hospital Limited、Kidney Foundation Bangladesh、Sir Salimullah Medical College Mitford Hospital），以覆盖高患者量和不同所有制类型。数据通过离院访谈（exit-interview）结合自填问卷收集，问卷基于文献改编并经回译本土化，含人口学（9题）和再访意愿潜变量测度（26题，5点Likert量表），由陪护人员根据其感知与观察作答。统计分析采用描述性统计呈现特征，主要推断方法为偏最小二乘结构方程模型（PLS-SEM）以处理非多元正态数据及复杂中介路径，指标含决定系数（R²）、预测相关性（Q²）、效应量（f²）、SRMR拟合；辅以Bootstrap（5000次）置信区间、PLSpredict外部样本预测评估、多组分析（MGA）比较公私机构差异；软件为SmartPLS v3.4.1与R v4.5.1；测量模型检验含Cronbach’s α、组合信度（Composite Reliability, CR）、平均方差抽取量（Average Variance Extracted, AVE）、方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF）、Fornell-Larcker准则与异质-单质比（Heterotrait-Monotrait Ratio, HTMT）；伦理获批于Daffodil International University生物伦理委员会（Ref: DIU/DoR/EC/240103），所有参与者签署书面知情同意。

研究结果部分保留小标题并简述如下：

3.1. 受访者的社会人口学特征（Socio-Demographic Characteristics of the Respondents）：研究人员通过对399份有效样本的描述性统计得出，超过半数受访者为男性，约43%受教育程度为小学至高中，约三分之一家庭月收入在BDT 40,001~60,000之间，最大年龄组为45~49岁（32.3%），多数居住在城市，近60%因机构离家近而选择该透析中心。

3.2. 信度（Reliability）：所有构念的Cronbach’s α值为0.700~0.796，组合信度（Composite Reliability, CR）为0.815~0.863，平均方差抽取量（AVE）均高于0.50基准，证实聚合效度良好；方差膨胀因子（VIF）为1.27~1.88，低于3.3阈值，无严重多重共线性和共同方法偏差威胁。

3.3. 效度（Validity）：判别效度通过Fornell-Larcker准则（各构念AVE平方根大于其与其他构念的相关系数）和异质-单质比（HTMT）低于0.85保守阈值得以确立，所有潜变量间判别效度充足。

3.4. 结构模型（Structural Model）：路径分析显示成本（CO）、透析服务提供（DDS）、对医护人员的感知信任（THP）、口碑（WOM）对感知患者满意度（PS）均有显著正向效应（路径系数0.103~0.294）；对感知再访意愿（RI）的直接效应中，成本（β = 0.167，p = 0.003）、信任（β = 0.252，p < 0.001）、满意度（β = 0.422，p < 0.001）显著，而DDS（β = 0.008，p = 0.879）与WOM（β = ?0.044，p = 0.334）不显著，说明后两者可能通过满意度间接起作用。模型对满意度解释的R²为0.380，对再访意愿解释的R²为0.477；预测相关性Q²为0.233（中等），SRMR为0.062可接受；效应量（f²）为0.022~0.211（小至中等），其中满意度对再访意愿影响最大。

3.5. 中介分析（Mediation Analysis）：经检验所有通过满意度（PS）连接外生构念与再访意愿（RI）的间接路径均统计显著，且直接效应也显著、方向一致，属互补中介（complementary mediation），证实满意度是关键中介杠杆。

3.6. 样本外预测评估（Out-of-Sample Predictive Assessment）：PLSpredict显示所有Q²_predict > 0，模型具预测相关性；PLS-SEM与线性基准模型（LM）的均方根误差（RMSE）大体相当，半数指标PLS误差更低，其余差异微小，外部样本预测性能可接受。

3.7. 跨机构类型的多组分析（Multi-Group Analysis Across Facility Types）：多组分析表明大部分路径系数在公立与私立机构间无显著差异，但成本对再访意愿（p = 0.033）、满意度对再访意愿（p = 0.002）、信任对满意度（p = 0.007）的路径系数存在显著组间差异，意味着可负担性、信任与满意度在公立透析机构中对再访意愿的作用相对更突出。

讨论部分总结如下：研究人员发现达卡透析患者成年陪护人员再访意愿较强，且受成本、对医护人员的感知信任、感知患者满意度显著正向影响；透析服务提供（DDS）与口碑（WOM）未直接作用于再访意愿，而是通过提升满意度间接起作用，所有间接路径为互补中介，满意度居于核心中介地位。信任在资源受限环境中可弥补基础设施不足，是影响续用照护的关键因素；成本公平性与可负担性（孟加拉国透析多为自付）直接影响机构选择与连续性，分层定价或补贴可提高再访率；满意度既直接预测再访意愿，又中介服务质量和信任等构念的影响，与计划行为理论（Theory of Planned Behavior, TPB）等框架一致。DDS和WOM无直接效应的发现可能反映陪护（而非患者本人）评价服务质量的侧重点不同，或城市背景下就近与熟悉度削弱口碑作用，提示二者影响主要经满意度传导。研究优势包括多中心达卡背景、本土化工具、PLS-SEM适合非正态复杂中介；局限含自我报告可能引起社会期望偏倚，机构目的抽样限制外推，排除住院及危重陪护遗漏脆弱情境，未考虑透析时长对信任与口碑的累积效应，横断面设计仅支持关联而非因果，仅取陪护视角而非患者自身。未来应纳入患者视角、透析持续时间、疾病严重程度调节效应及纵向设计。

结论部分翻译总结：本研究考察了达卡透析患者成年陪护人员再访意愿的影响因素，结果发现成本、对医护人员的信任、患者满意度显著促进再访行为，满意度起核心中介作用；透析服务提供和口碑虽未直接显著影响再访意愿，但通过满意度间接贡献。结果表明增强信任、感知价值与满意度可作为提升城市透析场景服务留存的有效策略。研究在透析时段开展，孟加拉国语境下治疗时常有照护者陪同，陪护视角同样重要。建议谨慎解释结果，将可负担性、信任与满意度作为实证支持的再访意愿驱动因素而非预设因果；服务质量和口碑无直接效应提示需在照护者决策中进一步探究；政府可考虑补贴模式、信任构建项目及针对性服务质量改进。