综述：土著母婴健康中的围产期健康促进：同行评议证据与澳大利亚社区控制项目的范围综述

《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Perinatal Health Promotion in Indigenous Maternal Health: A Scoping Review of Peer-Reviewed Evidence and Australian Community-Controlled Programs

　　

土著妇女承受着不成比例的不利围产期健康负担，然而针对可改变的行为与社会决定因素的健康促进干预的范围与性质仍缺乏系统性整合。本研究采用范围综述方法，对通过澳大利亚原住民社区控制卫生组织（Aboriginal Community Controlled Health Organisations, ACCHOs）实施的吸烟、营养、酒精、体力活动及社会情感福祉（smoking, nutrition, alcohol, physical exercise, and social and emotional wellbeing, SNAPS(o)）相关围产期健康促进项目进行梳理，同时纳入来自澳大利亚、奥特亚罗瓦（新西兰）、加拿大及美国的同行评议证据作为补充。研究采用两阶段设计：第一阶段检索2010年1月至2025年1月期间PubMed、CINAHL及Cochrane Library中符合纳入标准的同行评议文献；第二阶段对澳大利亚145家ACCHOs官方网站开展结构化灰色文献检索。研究人员提取项目特征、SNAPS(o)构成要素、实施模式及评估结果数据，并通过内容分析法进行整合。共识别出34个项目，其中26项由ACCHOs主导实施，29项位于澳大利亚境内。吸烟是最常被覆盖的干预领域（n=18，55%），营养与社会情感福祉各占27%（n=9），体力活动占18%（n=6），酒精相关干预占15%（n=5）。灰色文献项目比同行评议研究与正式评估更能体现多成分整合模式。仅10个项目存在可识别的正式评估证据（含已发表或公开报告评估），且几乎全部源自学术渠道。现有评估主要聚焦于烟草相关行为结局，对持续性的母婴健康终点指标报告有限。当前土著妇女围产期SNAPS(o)干预格局呈现出社区控制服务供给强劲但已发表评估不足的特征，尤其缺乏对ACCHOs内整合模式的评估。证据过度集中于戒烟领域凸显出将评估拓展至更广泛母婴福祉维度的必要性。构建能够反映整体照护模式的土著主导评估框架与结局指标，对于推进公平且具有文化根基的围产期卫生体系建设至关重要。

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   引言
   围产期是全球母婴健康的关键窗口期。尽管产科与新生儿医学不断进步，可预防的不良母婴健康结局在全球范围内仍十分显著，其中很大比例与可改变的行为、代谢及心理社会风险因素相关，包括烟草使用、酒精暴露、营养不良、体重指数异常及未得到治疗的心理健康问题。发育起源健康与疾病（Developmental Origins of Health and Disease, DOHaD）框架进一步证实，孕期及生命早期的营养、压力与物质使用暴露可通过表观遗传机制影响胎儿发育轨迹，进而决定终身慢性病易感性。全球范围内，土著人口的母婴健康结局显著差于同国家的非土著人口，这是殖民历史、土地剥夺、文化中断与结构性种族主义共同导致的社会决定因素不平等的结果。在澳大利亚，原住民与托雷斯海峡岛民持有包含身体健康、文化认同、亲属关系、与“国土”（Country）的精神联结在内的整体性健康观，这一观念催生了由社区自主管理的原住民社区控制卫生组织（ACCHOs），以提供文化安全的连续性照护。然而，该群体妇女在围产期仍面临更高的吸烟率、肥胖、妊娠期糖尿病、食物不安全及心理困扰风险，这些风险与主流服务体系中的种族主义、照护路径碎片化及文化安全服务可及性不足相互交织。Close the Gap等国家级战略虽在降低婴儿死亡率、提升健康出生体重比例方面取得进展，但早产、低出生体重及早产儿生长受限的比例仍居高不下。除澳大利亚外，奥特亚罗瓦（新西兰）、加拿大、美国等定居殖民国家也存在相似的殖民历史与健康不平等模式。现有国际研究对土著妇女围产期干预的范围、实施与结局缺乏系统梳理，尤其缺少与澳大利亚社区控制情境的对照。本研究采用SNAPS(o)框架（吸烟、营养、酒精、体力活动及社会情感福祉）作为分析工具，在关注国际同行评议证据的同时，重点纳入澳大利亚ACCHOs灰色文献，以全面揭示围产期健康促进的实施现状与评估缺口。
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   方法
   本研究遵循Arksey与O’Malley提出的范围综述框架，并依据《系统综述扩展版PRISMA-ScR》及Joanna Briggs Institute（JBI）证据综合手册开展。研究分为两个互补阶段：第一阶段系统检索三大数据库中的同行评议文献，覆盖澳大利亚、奥特亚罗瓦（新西兰）、加拿大与美国；第二阶段对澳大利亚全国原住民社区控制卫生组织（NACCHO）注册的全部145家ACCHOs官网及年报进行结构化灰色文献检索。纳入标准采用人群—概念—情境（Population–Concept–Context, PCC）框架界定，目标人群为围产期（受孕至产后12个月）土著妇女。数据提取采用标准化模板，由两名研究者独立筛选并交叉核对，分歧通过团队共识解决。定量数据以描述性统计呈现，定性数据通过内容分析法与主题合成法进行整合。鉴于灰色文献仅覆盖澳大利亚，研究人员在结果解读中明确说明了跨国比较的方法学不对称性。此外，对纳入的同行评议研究使用混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）进行方法学质量评价，结果用于辅助解释证据强度，但不作为纳入排除依据。
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   结果
   3.1 阶段一检索结果
   同行评议文献检索初获403条记录，去重后剩余319篇进入标题与摘要筛选，经全文评估后最终纳入12项研究，包括10篇实证研究及2篇研究方案。
   3.2 阶段二检索结果
   对145家ACCHOs网站的筛查共识别出135个潜在项目，经内容核实后纳入22项社区主导项目。
   3.3 项目与研究特征概述
   全部34个项目/研究中，26项由ACCHOs或其附属机构实施，8项通过社区外展或非ACCHO环境开展。地理分布覆盖澳大利亚全部州与领地，国际同行评议文献则来自美国（含阿拉斯加）与奥特亚罗瓦（新西兰），未识别出符合条件的加拿大项目。目标人群以孕妇为主，部分项目覆盖整个围产期或采取全社区策略。方法学质量评价显示，纳入研究普遍存在样本量小、失访率高、随访周期短及参与者持续参与难度大的局限。
   3.4 SNAPS(o)构成覆盖情况
   同行评议文献中，戒烟是绝对主导领域，社会情感福祉通常嵌入更广泛的母婴支持项目中，营养、体力活动与酒精相关干预较少见。相比之下，ACCHOs灰色文献除戒烟项目外，还广泛描述了营养、体力活动、酒精干预及社会情感福祉项目，且多成分整合模式更为常见。灰色文献中仅有8项被同行评议文献收录，凸显出社区实践与学术记录之间的显著断层。
   3.5 实施重点与模式
   同行评议研究多采用诊所为基础、家庭访视或社区外展模式，戒烟干预占据核心位置，部分项目包含包裹式支持。实施障碍如高失访率、招募困难及交通与资源限制被频繁报告。ACCHOs灰色文献则更多描述多学科围产期临床服务、社区小组活动（如烹饪课程、集体运动、社交性“雅恩”（yarning）交流）及包裹式家庭支持模式，强调原住民卫生工作者、助产士与全科医生的协作，以及医院共享照护与转诊机制。灰色文献普遍缺乏正式评估细节，但详细记录了文化安全策略与服务可及性创新。
   3.6 评估设计与方法学特征
   同行评议评估以随机对照试验（RCT）为主，聚焦戒烟行为结局，其次为混合方法与定性设计，分别考察可行性、可接受度、实施过程及文化整合情况。ACCHOs灰色文献中，仅1项报告了正式混合方法评估结果，其余多为项目描述与服务模式说明，缺乏结局数据与长期效果证据。这种差距反映出社区控制环境下的评估资源匮乏与学术出版偏好之间的张力。
   3.7 报告的母婴、行为与结局指标
   在10项经过正式评估的项目中，7项以孕期烟草使用为核心结局，仅有2项评估了社会心理结局，1项评估了儿童发展结局，直接报告婴儿健康指标的研究极少。戒烟干预的效果参差不齐，部分研究显示尝试戒烟率与吸烟量减少，但生化验证的持续戒断率偏低。混合方法评估显示，即便行为改变有限，ACCHOs内的项目仍能显著提升服务提供者信心、文化安全性与临床实践整合度。定性研究进一步指出，服务参与度提升、原住民卫生工作者与家庭关系增强、文化知识整合及劳动力能力建设是重要成效维度。
   3.8 方法学质量评价发现
   定性研究的方法学严谨性总体较高，定量与混合方法研究则普遍存在失访、盲法缺失、基线不均衡与随访不完整等问题。多数研究侧重于可行性与实施过程评估，而非长期有效性证据。
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   讨论
   本综述揭示了土著妇女围产期健康促进证据的三重失衡：一是干预领域过度集中于戒烟，营养、酒精、体力活动及社会情感福祉的评估严重不足；二是灰色文献中普遍存在的整合型社区模式在同行评议中代表性极低，导致学术证据与实践脱节；三是现有评估偏重短期行为指标，忽视了对母婴健康终点的长期追踪。这种失衡既源于政策与资金的历史导向，也反映了传统生物医学评估框架与文化整体性健康观的不兼容。ACCHOs在实践中发展的三种核心实施模式——诊所多学科照护、结构化家庭访视、社区小组活动——均体现出对关系性、连续性与文化安全的重视，其潜在作用机制超越了单一行为改变，涵盖信任建立、社会资本积累与系统层面服务整合。评估缺口的根源在于社区控制组织面临的资金短期化、劳动力压力、数据基础设施薄弱，以及学术评价指标与文化定义的成功标准错位。未来应拓展“有效性”的定义，将文化安全性、关系质量、劳动力赋能、服务整合度等近端结局纳入评价体系，并支持土著社区主导或共同设计评估框架，将文化适宜性监测与知识转化资源嵌入项目资助机制。
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   局限性
   本研究可能遗漏了因网络信息披露不足或未进入学术索引的社区项目，尤其是加拿大地区的实践。灰色文献检索限于澳大利亚，未进行其他国家的系统挖掘。此外，由于公开文件普遍缺乏组织架构、资金与评估能力的详细描述，无法进行结构化的比较分析。
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   结论
   当前土著妇女围产期SNAPS(o)干预体系呈现“强实践、弱评估”的特征：ACCHOs具备坚实的社区控制服务供给能力，但同行评议证据基础薄弱，且过度集中于戒烟领域。整合型健康促进模式虽在社区广泛运行，却在学术记录中被边缘化。推进该领域发展需要建立匹配社区逻辑的评估范式，强化对整体性健康结局的报告，并促进ACCHOs实施模式在学术平台的传播，以支撑公平、文化安全的母婴健康系统建设。