《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Parental Death and Psychiatric Disorders Among Individuals with and Without Experience of Out-of-Home Care: A Swedish Nationwide Cohort Study
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寄养照护（Out-of-Home Care, OHC）和父母死亡均与精神障碍（psychiatric disorders）相关。目前尚不清楚父母死亡是否调节寄养照护与精神障碍之间的关联，特别是在寄养安置的时机和时长方面。这项队列研究包括944,138名在瑞典出
寄养照护（Out-of-Home Care, OHC）和父母死亡均与精神障碍（psychiatric disorders）相关。目前尚不清楚父母死亡是否调节寄养照护与精神障碍之间的关联，特别是在寄养安置的时机和时长方面。这项队列研究包括944,138名在瑞典出生（1972–1981年）的个体（459,712名女性和484,426名男性）。其中，23,106名个体（2.5%）在0至19岁期间经历了寄养照护。精神障碍（从国家患者登记册（National Patient Register）中识别）被视为结局。研究从关联的国家登记册中获取0至19岁期间的父母死亡信息以及家庭协变量。采用性别分层的Cox比例风险模型（Cox proportional hazard models）检验寄养照护、父母死亡与20至47岁精神障碍之间的关联。有寄养照护经历的个体在成年期精神障碍风险增加，其中青少年期安置的风险最高。父母死亡也与精神障碍风险增加相关。与无寄养照护经历的对应群体相比，女性中的青少年期、长期和早期中期安置组以及男性中的早期中期、青少年期和早期短期安置组中，父母死亡与精神障碍之间的关联被减弱。研究结果表明，在一个高度脆弱和处于弱势的群体中，父母死亡增加了有限的风险，这强调了针对发育期多重风险的干预措施的重要性。
**论文解读文章**
**研究背景、问题与目的**
儿童和青少年在经历严重家庭逆境（如虐待）时，常被从父母家中带离并安置于寄养照护（Out-of-Home Care, OHC）中，以确保其安全。早期失去父母（parental death）本身是创伤性事件，可能成为安置的原因之一，并加剧后续心理健康问题。瑞典每年约有1%的儿童因虐待或发育风险进入OHC，约3–4%在童年期或青少年期有过OHC经历。这一群体面临更高的精神障碍（psychiatric disorders）风险：近半数OHC儿童符合至少一种精神障碍标准，其发生率约为普通人群的三倍。同时，OHC群体中父母死亡的发生率（约25%）远高于普通人群（3–4%）。尽管OHC和父母死亡各自独立与精神风险升高相关，但尚不清楚父母死亡是否进一步加剧已处于高逆境的OHC群体的精神脆弱性，抑或其额外影响在高劣势群体中被减弱。这一未解问题对应两种生命历程理论视角：累积劣势模型（accumulation-of-disadvantage model）预测逆境累积会叠加风险，而劣势饱和模型（disadvantage-saturation model）推测高度负担个体受额外压力影响较小。此外，安置的时机与时长（如青少年期安置常与行为失调相关，童年期安置更多反映长期家庭功能失调）可能影响这种关系。因此，研究人员利用瑞典全国登记册数据，旨在：(a) 探究OHC与精神障碍的关联；(b) 检验父母死亡与精神障碍的关系；(c) 探索父母死亡如何调节OHC与成年精神障碍之间的关系。这是首个考察父母死亡对OHC轨迹与成年精神障碍关联调节作用的队列研究。
研究人员基于瑞典1972–1981年出生队列（约94.4万人），通过链接全国登记册（包括国家患者登记册、儿童福利干预登记册、死因登记册等），以20–47岁精神障碍（基于ICD编码的住院记录）为结局，采用性别分层的Cox比例风险模型进行分析。研究结论：有OHC经历的个体在成年期精神障碍风险显著升高（尤其青少年期安置者风险最高），父母死亡也与风险增加相关；但父母死亡与精神障碍的关联在部分OHC安置组中减弱，支持劣势饱和视角。该研究发表在《International Journal of Environmental Research and Public Health》。意义：强调OHC群体已处于极高劣势，父母死亡仅带来有限额外风险，需针对发育期多重风险的整合干预。
**主要关键的技术方法**
本研究为基于瑞典全国登记册的前瞻性队列研究，样本来自1972–1981年出生的944,138名个体（其中23,106人经历过0–19岁间的OHC）。主要技术方法包括：(1) 通过假名化个人识别码链接多个国家登记册（国家患者登记册、儿童福利干预登记册、死因登记册、多代登记册等），获取精神障碍诊断、OHC记录、父母死亡信息及家庭协变量；(2) 将OHC经历按安置时机和时长分为四类非重叠组：早期短期（首次安置<13岁且<1年）、早期中期（<13岁且1–5年）、长期（<13岁且>5年）、青少年期（≥13岁，任意时长）；(3) 采用性别分层的Cox比例风险模型评估主效应和交互效应（OHC×父母死亡），并计算风险比（HR）及95%置信区间（CI）；(4) 进行敏感性分析，包括竞争风险模型（cause-specific Cox回归和Fine–Gray模型）及按诊断类别分层分析。
**研究结果**
**3.1 研究人群的描述性特征**
性别分层的描述性结果显示，OHC女性（23.23%）和男性（26.18%）在20岁后任何精神障碍的发生率显著高于非OHC对照（分别为4.88%和4.86%）。OHC群体中，物质使用障碍（substance-use disorders）发生率最高（女性10.94%，男性18.38%），其次为焦虑/应激相关和躯体形式障碍（anxiety/stress-related and somatoform disorders）及心境/情感障碍（mood/affective disorders）。OHC群体父母死亡发生率（女性5.26%，男性5.28%）约为非OHC对照（约1.9%）的三倍，且OHC个体的父母更常具有低社会经济地位、低教育水平、未婚、精神障碍和犯罪记录。
**3.2 Cox比例风险回归分析**
Kaplan–Meier曲线显示，与非OHC个体相比，OHC个体（尤其青少年期安置者）的无精神障碍生存概率最低，其次为长期、早期中期和早期短期安置组。
主效应分析（表2）：所有OHC安置组的精神障碍风险均高于非OHC组，青少年期安置者风险最高（女性调整后HR=4.84，95% CI: 4.58–5.11；男性HR=5.66，95% CI: 5.38–5.95），早期短期安置者风险最低（女性HR=1.55，95% CI: 1.40–1.72；男性HR=1.56，95% CI: 1.42–1.72）。父母死亡也独立与精神风险升高相关（女性HR=1.17，95% CI: 1.09–1.26；男性HR=1.19，95% CI: 1.11–1.28）。
交互效应分析（表3）：在包含交互项的模型中，主效应结果保持一致。显著的交互效应表明，与无OHC的对照相比，部分OHC安置组中父母死亡与精神障碍的关联减弱。具体而言，女性中青少年期（调整后HR=0.53, 95% CI: 0.41–0.70）、长期（HR=0.61, 95% CI: 0.38–0.96）和早期中期（HR=0.63, 95% CI: 0.40–0.99）安置组中父母死亡效应减弱；男性中早期中期（HR=0.53, 95% CI: 0.33–0.85）、青少年期（HR=0.59, 95% CI: 0.47–0.75）和早期短期（HR=0.59, 95% CI: 0.38–0.92）安置组中效应减弱。似然比检验显示包含交互项的模型拟合显著更优（女性χ2(4)=33.26，p<0.001；男性χ2(4)=31.09，p<0.001）。预测边际图（图2）进一步显示，无论父母死亡状态，OHC个体的精神障碍风险都远高于非OHC个体，但父母死亡的相对贡献在OHC组中减弱。
敏感性分析（竞争风险和诊断类别分层）支持主要结果的稳健性。
**总结讨论与结论**
讨论部分指出，本研究首次证明OHC与父母死亡对成年精神障碍的关联存在交互效应，且父母死亡的相对风险在OHC群体中减弱，这与劣势饱和视角一致，而非累积劣势视角。这一发现可能反映了OHC群体已处于极高基线风险导致的“天花板效应”，或父母-儿童关系在寄养背景下的情感复杂性（如依恋中断、忠诚冲突）影响了对父母丧失的体验。青少年期安置者风险最高，可能与其前置的行为失调和累积逆境有关。研究强调了整合性、发展敏感性的干预措施的重要性，包括创伤知情心理健康服务、哀伤支持、依恋聚焦干预及成年过渡期间的照护连续性。
研究结论翻译：本研究的发现表明，父母死亡减弱了OHC与成年精神障碍之间的相对关联。无论父母死亡状态如何，有OHC经历的个体精神风险均显著升高，反映了童年和青少年期多重逆境的累积。虽然结果可能与劣势饱和视角一致，但不应被解释为确认了这一机制。还需考虑替代解释，包括天花板效应、医疗保健获取或检测差异，以及寄养照护中的亲子关系。从公共卫生角度看，这些发现强调了OHC个体显著的精神脆弱性，突显了针对累积逆境而非孤立单一逆境的发展敏感的整合性干预的重要性。创伤知情心理健康服务、哀伤支持、依恋聚焦干预以及发育过渡期间的照护连续性，对于减少寄养照护中儿童和青少年的长期精神障碍负担可能尤为重要。
