骶神经调控(Sacral Neuromodulation, SNM)治疗长期罹患多发性硬化(Multiple Sclerosis, MS)伴神经源性膀胱功能障碍及逼尿肌收缩无力(Detrusor Underactivity, DU)患者获成功：一例病例报告

《African Journal of Urology》：Sacral neuromodulation success in a long-term multiple sclerosis patient with neurogenic bladder disorder and detrusor underactivity: a case report

　　

摘要：背景：多发性硬化(Multiple Sclerosis, MS)是青壮年非创伤性致残的主要病因之一，常伴发下尿路症状(Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)。骶神经调控(Sacral Neuromodulation, SNM)近年成为治疗神经源性泌尿及肠道功能障碍的有前景手段，但其在MS患者中的应用尚缺乏充分探讨。病例展示：研究人员报道1例46岁男性原发性进展型多发性硬化(Primary Progressive MS, PPMS)患者，表现为严重LUTS——尿急、急迫性尿失禁(Urgency Urinary Incontinence, UUI)、排尿踌躇(Hesitancy)及尿潴留。尿动力学检查示充盈期低压逼尿肌过度活动(Detrusor Overactivity, DO)及排尿期逼尿肌收缩无力(Detrusor Underactivity, DU)，属神经源性下尿路功能障碍(Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction, NLUTD)。常规治疗无效后行两阶段InterStim II SNM装置植入术。初期出现装置侵蚀(Device Erosion)并发症，后经InterStim X重新植入，症状显著改善，安全拔除耻骨上膀胱造瘘管(Suprapubic Cystostomy Catheter)，恢复自主排尿(Spontaneous Voiding)。结论：本例提示SNM可改善MS相关伴DU的LUTS，强调严格患者筛选、多学科管理的重要性，及进一步探究远期疗效与并发症防控策略之必要。该观察为"传统治疗失败的MS源性NLUTD可选择性采用SNM治疗"这一不断积累的证据再添佐证。

研究背景

多发性硬化(Multiple Sclerosis, MS)是青年人群最常见的非创伤性致残性中枢神经系统慢性自身免疫病，下尿路症状(Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS)——包括储尿期症状（尿急、夜尿、尿频）与排尿期症状（排尿踌躇、排尿费力、尿流中断、需重复排尿）——在MS患者中高发，多在出现神经系统症状6～8年后发生，严重影响生活质量。目前LUTS一线治疗为液体管理、盆底肌训练及抗胆碱能药等；二线含A型肉毒毒素(BTX-A)膀胱壁注射、膀胱内灌注、清洁间歇导尿(Clean Intermittent Catheterization, CIC)及骶神经调控(Sacral Neuromodulation, SNM)。SNM通过将刺激电极置入S3骶骨孔(S3 Foramen)连接脉冲发生器(Pulse Generator, PG/Implanted Pulse Generator, IPG)（常置于臀上部皮下），经传入通路调节脊髓反射及脑网络，抑制逼尿肌过度活动(Detrusor Overactivity, DO)，微创且较安全，但其在MS合并神经源性下尿路功能障碍(Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction, NLUTD)尤其伴逼尿肌收缩无力(Detrusor Underactivity, DU)者中应用证据有限。本研究旨在通过个案报道探讨SNM对长期PPMS伴NLUTD及DU患者的疗效与安全性，论文发表于《African Journal of Urology》。

主要关键技术方法

研究设计为单中心单病例报告(Case Report)。研究对象为就诊于作者所在临床中心、确诊原发性进展型多发性硬化(Primary Progressive MS, PPMS)且经尿动力学(Urodynamic Study, UDS)证实充盈期低压DO合并排尿期DU、常规治疗无效的46岁男性患者。第一阶段行S3骶孔SNM电极(Verify? Sure Scan Electrode 978B1, Medtronic)测试植入(Test Phase / Stage I)，外接临时脉冲发生器评估4周；测试期症状改善＞50%后第二阶段行永久IPG(InterStim II)植入；后因长期卧床致IPG部位压迫性侵蚀(Device Erosion)行装置取出，待创面愈合后改行一期(One-stage)重植，选用MRI兼容长导线InterStim X并将IPG改植于腹部皮下(Abdominal Subcutaneous Tissue)。分别于术前(2021年11月)及重植术后(2024年9月)行压力-流率测定(Pressure-Flow Study)评估膀胱功能，以全球反应评估(Global Response Assessment, GRA)评价患者主观满意度，随访记录排尿方式、残余尿量(Post-Void Residual, PVR)及并发症。

研究结果

1 Background（背景阐述）

研究人员综述指出MS常引起充盈期DO（脑内病灶所致）与排尿期DU或逼尿肌括约肌协同失调(Detrusor Sphincter Dyssynergia, DSD，骶/外周病灶所致)混合表现，SNM对特发性膀胱过度活动症(OAB)疗效获随机对照试验(RCT)支持，但在MS尤其是伴DU人群的研究匮乏，且新一代MRI兼容脉冲发生器使需定期颅脑/脊髓MRI随访的MS患者亦可接受SNM，故值得探索其在此特殊亚群的应用价值。

2 Case presentation（病例展示）

研究对象为46岁男性，2006年首发周围神经感觉异常，2015年确诊PPMS并行奥瑞珠单抗(Ocrelizumab)治疗；LUTS早在2004年出现（尿频、夜尿、慢性前列腺炎、反复尿路感染Urinary Tract Infection, UTI），2015年进展为排尿踌躇、急迫性尿失禁(Urgency Urinary Incontinence, UUI)及完全尿潴留，超声未见泌尿生殖道畸形，停用α₁肾上腺素受体拮抗剂(α₁-adrenergic receptor antagonist, 如Doxazosin/多沙唑嗪)后尿潴留加重，因进行性残疾无法自行CIC，遂行长期耻骨上膀胱造瘘(Suprapubic Cystostomy)。初诊UDS(2021年11月)示膀胱容量正常、膀胱感觉减退、顺应性(Compliance)正常，充盈期低压DO(25～30 cm H₂O)伴尿急感，排尿期腹肌用力(Straining to Void)无尿流引出、DU，会阴肌电图(Electromyography, EMG)示盆底肌持续高张力，最终诊断NLUTD：充盈期DO合并DSD、排尿期DU，符合SNM超适应证(Off-label)治疗指征。

2022年3月局麻下行右侧S3孔Stage I电极植入，测试期4周内UUI发作减少＞50%，残余尿量(Post-Void Residual, PVR)降至约200 mL；2022年8月植入永久InterStim II IPG，3周后因可自主排尿拔除造瘘管。后因MS进展ECOG体能状态评分由1升至3，2024年1月卧床，发现IPG植入区皮肤侵蚀(Device Erosion)，予住院取出装置，膀胱功能恶化再次置造瘘管。待侵蚀处愈合，2024年2月行一期重植术，选用MRI兼容InterStim X系统（导线长41 cm），为避免长期卧床局部受压再致侵蚀将IPG改植左/右下腹部皮下组织(Abdominal Subcutaneous Pocket)。

2024年9月复查UDS示充盈期DO（最高压53 cm H₂O）伴尿急但无失禁，患者可独立排尿，PVR＜100 mL（日常50～100 mL），遂拔除耻骨上导管。虽尿急仍存且膀胱未完全恢复正常，但SNM使其摆脱长期导管实现自主排尿。患者GRA评分为"明显改善(Much Improved)"，愿再次接受该治疗。

3 Conclusions（结论部分翻译）

本病例报告凸显MS尤其原发性进展型患者LUTS管理的复杂性与挑战。该有长期MS病史及DU表现的46岁男性患者经SNM治疗后显著改善，提示SNM可使具相似临床特征的部分MS源性NLUTD患者获益。

患者泌尿系症状早于MS确诊出现，提示神经源性膀胱可为MS早期表现，文献亦证无明显神经体征MS患者亦可存在LUTS。

MS典型致充盈期DO（颅内病灶）合并排尿期DU（骶髓/外周病灶），本例初始尿频-潴留进展至失禁-排空困难与此相符，多线保守治疗无效后SNM被启用。

现有证据含RCT支持SNM治神经泌尿症状，但因疾病特异性研究少，最适神经疾患人群未明；SNM对MS尤其伴OAB症状LUTS有效且相对安全；MRI兼容PG及导线的应用消除了需MRI随访MS患者行SNM的顾虑。

SNM为本例带来实质症状缓解；其机制未完全阐明，考虑经外周传入调制脊髓反射及脑网络——急性期改变感觉运动学习相关脑区血流（小脑内侧↓、右中央后回皮层/右岛叶皮层/腹内侧眶额皮层↑），慢性期改变警觉与意识相关区（扣带回中部/腹内侧眶额皮层/中脑及邻近中线丘脑↓，背外侧前额叶皮层↑），总体调控DO、膀胱充盈感、急迫感及排尿时机。

但SNM并非无并发症，植入部位不适最常见(15%～42%)，另有电极侧疼痛(5.4%～19.1%)、腿部不适(18%)、感染(5.7%～6.1%)；IPG改植臀上部后不适减少，但对长期卧床等特殊人群应调整植入位（如腹部皮下）。本例出现IPG侵蚀需再手术，强调严格筛选、合理放置位、密切随访及并发症管理之重要；长期卧床/非行走患者若获益大于风险可考虑腹部皮下植入；围术期抗生素预防、精细皮肤准备等可降低感染率。

此外本例强调MS复杂病例需泌尿外科、神经内科及康复科多学科协作(Multidisciplinary Team, MDT)，规律随访与患者宣教不可或缺。

局限：单病例限制外推性；改善可能受个体疾病特征或MS神经症状自然波动影响；进展型MS中SNM远期结局不明，需大样本前瞻性研究验证。

综上，传统治疗失败的特定MS源性NLUTD可考虑SNM作为潜在治疗选项。本观察壮大了"SNM可用于MS相关NLUTD"之证据链。未来应聚焦远期疗效、最优患者筛选标准及MS人群中SNM并发症防控策略。