重新评估女性患者设置潮气量时预测体重的应用

《Intensive Care Medicine》：Reconsidering the use of predicted body weight when setting tidal volumes in female patients

　　

低潮气量通气（目标潮气量为4–8 ml/kg预测体重)被推荐用于治疗急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者。为计算预测体重(predicted body weight, PBW)，需对方程进行调整以解释男性和女性患者肺容积的差异。尽管如此，在一项针对ARDS患者的全球流行病学研究中，女性接受的机械通气潮气量、平台压和驱动压均高于男性。此外，在重度ARDS患者中，女性性别与死亡率增加独立相关。为评估PBW计算是否在女性中高估了肺容积，一项观察性多队列研究比较了机械通气成人中PBW与预测用力肺活量(作为肺容积的标志)，结果显示PBW方程高估了女性的肺大小。然而，该分析未直接测量肺容积。因此，为进一歩评估PBW可能在女性中高估肺容积这一概念，von Wedel及其同事对来自10项随机对照试验和2个临床数据集的>30,000例患者数据进行了汇总分析。他们证实了先前的发现，即与男性相比，女性患者接受的基于PBW的潮气量通气相对更高，这也与更高的驱动压相关。此外，作者证明较高的驱动压介导了女性患者中观察到的死亡风险增加。最后，当对3389例患者的亚组进行计算机断层扫描(computed tomography, CT)测量肺容积时，在相当的PBW下，女性的解剖肺容积和充气肺容积均低于男性。这些结果有两个重要概念需要考虑。首先，正如研究所示，女性患者的肺在结构和功能上均小于男性。尽管当前的PBW方程试图通过调整患者性别来克服这一差异，但von Wedel及其同事的发现与Sarma等人的研究结果一致，表明当前PBW方程仍然高估了危重症女性患者的肺容积。使用修订后的方程，von Wedel等人能够消除这种差异，这提示可能需要修改临床实践中的PBW方程。其次，von Wedel及其同事再次证明，女性患者中实施低潮气量通气存在不足。重要的是，当前护理标准应尽可能有效地实施以最大化患者获益，正如研究所示，在确保女性患者以及潜在的其他患者群体接受符合当前最佳实践的低潮气量通气以最小化呼吸机相关性肺损伤方面，仍有显著的改进空间。尽管在重症医学中精准医学的评估日益受到关注，特别是在ARDS领域，但显然仍需要改进已知可改善患者预后的现有治疗方案的实施。临床医生应如何解读von Wedel等人的结果？这些发现来自于包含>30,000例患者数据的临床试验的回顾性分析，尽管结果可能受到患者群体间差异的影响，但 reassuring 的是这些发现与先前报告的结果相似。尽管如此，在改变临床实践之前可能仍需要进行前瞻性分析。然而，鉴于基于修订PBW方程的潮气量差异<10%，也有观点认为临床医生可以基于这一大数据集改变其临床实践。然而，这种方法的最大风险之一是，为女性患者实施修正的PBW方程可能会对某些女性亚组引入新的偏差，而这一偏差将无法被检测到，正如最近之前的PBW方程在非白种人和矮身高患者中出现的偏差情况一样。相反，这些数据可以合理地用于进一步论证机械通气设置应对每位患者进行个体化。例如，正如先前所倡导的，根据驱动压或其他生理变量调整潮气量输送可能是一种仍能提供个体化的"一刀切"方法。正如von Wedel等人所证明的，驱动压处于女性患者死亡率的因果路径上，将机械通气滴定至驱动压目标也可能解释患者间肺顺应性的差异。因此，与其实施修正的PBW方程，最佳方法可能是为每位患者限制驱动压。这一将潮气量和呼气末正压滴定至驱动压<15 cmH₂O的策略正在PRACTICAL试验(NCT05440851)中与常规肺保护性通气进行比较，临床医生被鼓励在等待PRACTICAL试验结果期间将输送的驱动压作为其临床实践的一部分加以考虑。该研究强调了临床试验需要招募多样化的患者群体，以及临床医生在改变实践之前需要考虑临床试验人群与其自身患者群体的代表性程度。国际平台试验的使用可能有助于克服其中一些挑战，同时进一步有益的是生成资源以允许试验研究者评估和报告其临床试验在多大程度上代表了更广泛的危重症患者群体。还需要进一步努力改善研究管道中的多样性和包容性，包括作者身份和试验领导层，因为女性在高影响力重症医学随机试验中仍然代表性不足。最后，该研究进一步强调了日常临床实践中可能存在对其他患者亚组有害的风险。这些可能并非基于算法的偏差，如PBW的情况，而可能与生物学异质性有关。进一步审查现有临床实践以检测未被识别的偏差似乎是有价值的，特别是在算法决定实施的情况下，但同样重要的是要认识到真正个体化医学的引入将有其自身的成本和影响。尽管如此，当我们在重症医学中拥抱精准医学时，von Wedel等人的发现表明，我们需要继续开展适用于我们所治疗患者的研究，并且我们必须寻求识别和挑战偏差，以避免对患者亚组造成意外伤害。

## 研究背景与问题提出

机械通气是急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者的关键支持治疗手段，而肺保护性通气策略旨在通过限制潮气量(tidal volume, V_T)来减少呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury, VILI)。当前推荐的低潮气量通气策略将目标潮气量设定为基于预测体重(predicted body weight, PBW)的4–8 ml/kg。PBW的计算公式根据患者性别进行调整，以反映男性和女性在肺容积方面的差异。然而，尽管存在这一调整，全球流行病学研究仍显示女性ARDS患者接受的机械通气潮气量、平台压(plateau pressure, P_plat)和驱动压(driving pressure, ΔP)均高于男性患者，且在重度ARDS中女性性别与死亡风险增加独立相关。这一现象提示现有的PBW计算公式可能存在系统性偏差，未能真正准确反映女性患者的实际肺容积，从而可能导致女性患者接受的通气治疗实际上并非真正"保护性"。

## 关键发现与核心问题

Sarma等人的观察性多队列研究首次提示，与预测用力肺容量(forced vital capacity, FVC)相比，PBW方程在女性中高估了肺容积，但该研究未直接测量肺容积。为深入验证这一假设，von Wedel及其研究团队开展了一项大规模的汇总分析，纳入来自10项随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)和2个临床数据集的超过30,000例患者数据。该研究从三个层面系统论证了PBW方程在女性患者中的局限性：首先，证实女性患者接受的基于PBW标准化的潮气量通气相对更高，且伴随更高的驱动压；其次，证明较高的驱动压介导了女性患者死亡风险的增加；最后，在3,389例接受计算机断层扫描(computed tomography, CT)的亚组患者中，直接测量证实女性患者的解剖肺容积和充气肺容积均低于相同PBW的男性患者。基于这些发现，研究者提出了修订后的PBW计算公式，成功消除了性别间的差异。

## 临床解读与方法学考量

该研究的数据来源于大规模临床试验的回顾性分析，虽然结果与先前报告具有一致性，但在直接改变临床实践前仍需谨慎。修订后的PBW方程仅使潮气量差异<10%，但贸然实施可能引入新的、无法被检测的偏差，正如既往PBW方程在非白种人和矮身高患者中存在的未识别偏差一样。更为根本性的解决思路是推进机械通气的个体化策略。驱动压作为连接潮气量与肺顺应性的综合生理指标，处于女性患者死亡率的因果路径上。将机械通气滴定至驱动压目标（如<15 cmH₂O）可同时兼顾不同患者间肺顺应性的差异，代表了超越固定体重标准化公式的个体化方向。目前，PRACTICAL试验(NCT05440851)正在比较这一策略与常规肺保护性通气的临床效果。

该研究凸显了临床试验人群代表性不足的问题，强调需要招募多样化的患者群体，并在研究设计和解读中关注性别等生物学变量的影响。同时，研究警示临床实践中可能存在的未被识别的亚组差异和算法偏差，呼吁在拥抱精准医学的同时，须审慎评估其成本与影响，持续识别和挑战潜在的有害偏差。最终，该文发表结论是：von Wedel等人的研究为重新考虑ARDS患者中PBW方程的应用提供了重要证据，强调了在机械通气实施中关注性别差异、推进个体化治疗策略的紧迫性，以及在临床研究和实践中持续审视和消除潜在偏差的必要性。