梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤伴颅内及眶内侵犯的蝶窦原发罕见病例报道并文献复习

《Surgical and Experimental Pathology》：Spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma of the sphenoid sinus with intracranial and orbital extension: a rare case report with review of literature

　　

梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤（Spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma, SSRMS）是横纹肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma, RMS）中罕见且具侵袭性的亚型，发生于蝶窦者更为少见。研究人员报告1例17岁男性患者，表现为双侧面部肿胀、头痛及视物模糊。影像学示蝶窦区边界不清、不均质强化的颅底占位，伴颅内及眶内侵犯，影像学拟诊为嗅神经母细胞瘤（Esthesioneuroblastoma）。经内镜经鼻减瘤活检，组织病理学提示为梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤。免疫组化示弥漫Desmin及细胞核MyoD1表达，二代测序（Next-generation sequencing, NGS）检出MYOD1 p.Leu122Arg突变，确立最终诊断。肿瘤按FNCLCC分级为G3，AJCC分期III期（T2b N0 M0），Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group（IRSG）临床分组III组。因病灶无法完整切除，研究人员拟定长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺（Vincristine, Actinomycin D, Cyclophosphamide; VAC方案）化疗联合质子束放疗的多模态治疗。组织学、免疫组化及分子分析是该罕见肿瘤诊断计划的核心环节。本例突显了发生于不典型颅底部位的梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤的诊断难点、侵袭性行为、分子检测的关键作用及管理规范。

蝶窦伴颅内及眶内侵犯的梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤（Spindle Cell/Sclerosing Rhabdomyosarcoma, SSRMS）——罕见病例报道并文献复习解读

本研究发表于《Surgical and Experimental Pathology》。横纹肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma, RMS）是儿童最常见的软组织肉瘤，其中梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤（SSRMS）不足全部RMS的5%，属罕见且具有侵袭性的亚型，原发于蝶窦并伴有颅内及眶内侵犯者极为罕见。SSRMS形态学可呈梭形细胞束状排列伴透明变性胶原，易与滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、纤维肉瘤等梭形细胞肉瘤混淆；影像学上侵袭性颅底肿块常拟诊为嗅神经母细胞瘤或其他头颈部恶性肿瘤，单纯组织形态学及常规免疫组化有时难以确诊。此外，部分SSRMS携带MYOD1 p.Leu122Arg（MYOD1^L122R）突变，被证实与不良预后及化疗耐药相关，强调分子检测在确诊及危险度分层中的必要性。目前关于不典型颅底部位、伴广泛侵犯的SSRMS个案报道较少，其诊断陷阱与治疗挑战尚缺乏充分阐述，故研究人员通过报道此例并结合文献复习，探讨其临床–影像–病理特征及诊疗要点。

研究人员报道1例17岁男性以双侧面颊肿痛6周、前额弥漫性头痛及右眼视物模糊4周就诊的病例。影像示以蝶窦及后组筛窦为中心、累及蝶骨体及大翼、斜坡、右眶下及双侧海绵窦的不均质强化占位，拟诊嗅神经母细胞瘤。行内镜经鼻最大安全减瘤活检，组织学见交织束状梭形细胞伴嗜酸性胶原，核分裂象13个/10 HPF，局灶坏死＜10%；免疫组化示Vimentin、Desmin弥漫阳性，MyoD1及Myogenin核阳性（约50%肿瘤细胞），Ki?67增殖指数≈50%，SMA、S?100、CK均阴性；NGS检出MYOD1 p.Leu122Arg（MYOD1^L122R）突变，最终确诊SSRMS。FNCLCC分级G3，AJCC分期III期（T2b N0 M0），IRSG临床分组III组（镜下/肉眼残留病灶，无远处转移）。因病变无法根治性切除，拟行VAC方案化疗联合质子束放疗，但患者术后两周病情迅速恶化，未来得及开始放化疗即死于疾病进展。研究人员指出组织学联合免疫组化及分子检测是确诊关键，MYOD1突变型SSRMS侵袭性强、预后差，亟需探索靶向治疗策略。

主要关键技术方法：

研究人员采用单中心罕见病例观察性报道设计，对1例17岁男性疑似颅底肿瘤患者先后行增强磁共振成像（Contrast?Enhanced Magnetic Resonance Imaging, CEMRI）评估病变范围，内镜经鼻最大安全减瘤活检获取组织，进行常规HE染色组织病理评估、免疫组化（含Vimentin、Desmin、MyoD1、Myogenin、Ki?67、SMA、S?100、细胞角蛋白Cytokeratin）检测肌源性分化，并行二代测序（Next?generation Sequencing, NGS）检测MYOD1热点突变（p.Leu122Arg），依据FNCLCC、AJCC及IRSG标准进行分级分期与临床分组，并复习相关文献进行讨论。

研究结果：

Introduction（引言）： 研究人员综述RMS各亚型流行病学——胚胎型最常见（60%–70%），好发于头颈及泌尿生殖道；腺泡型（Alveolar RMS, ARMS）占20%–25%，青少年多见；多形性RMS多见于成人肢体。SSRMS＜5%，可发生于各年龄，好发于头颈、睾丸旁及四肢。SSRMS分三分子亚型：①婴幼儿型/先天性伴VGLL2?NCOA2融合，预后较好；②MYOD1突变型（各年龄），侵袭性强、预后差；③骨内型伴EWSR1?TFCP2/FUS?TFCP2融合，极罕见、预后差。本例为不典型蝶窦起源伴广泛侵犯，旨在强调其诊断及处理难点。

Case Presentation（病例报道）： 通过临床查体、CEMRI发现蝶窦–后筛窦为中心向颅内、眶内、海绵窦侵犯的T1等信号/T2稍低不均质强化肿块，初拟嗅神经母细胞瘤。内镜经鼻活检组织示交织束状梭形细胞伴透明变胶原，核分裂活跃，局灶坏死；IHC示Desmin+、MyoD1核+、Myogenin部分核+、Vimentin+，Ki?67≈50%，SMA/S?100/CK?；NGS检出MYOD1 p.Leu122Arg突变→确诊SSRMS。FNCLCC G3；AJCC Stage III（T2b N0 M0）；IRSG Clinical Group III（活检后肉眼残留，M0）。拟定VAC化疗+质子束放疗，但患者术后短期快速恶化未及启动治疗即死亡，印证MYOD1突变型SSRMS的高度侵袭与不良预后。

Discussion（讨论）： 研究人员指出SSRMS形态学具梭形细胞束及硬化胶原特征，Desmin及MyoD1通常弥漫阳性，Myogenin可局灶/缺如，不表达CK及S?100。鉴别诊断须排除胚胎型RMS伴梭形区域、滑膜肉瘤（CK+/EMA+，SS18?SSX融合）、恶性外周神经鞘瘤（S?100+）、纤维肉瘤（Desmin?/MyoD1?）。推荐对含梭形细胞或硬化成分的ERMS筛查MYOD1突变助分类。治疗依COG/EpSSG危险分层：可切除者首选完整切除，不可切除者先活检/减瘤后行VAC为基础化疗+放疗；MYOD1突变型可能化疗耐药，正在探索MEK抑制剂（RAS?MAPK通路）及ALK抑制剂等靶向方案。MYOD1突变型SSRMS 3年及4年生存率分别约36%和18%。先天性/婴儿型伴VGLL2?NCOA2融合者预后佳。

Conclusion（结论部分翻译）：

梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤是一种罕见且具有侵袭性的恶性肿瘤，尤其当伴有MYOD1突变时。本例强调了影像学诊断困境所导致的诊断困难，并显示整合组织学、免疫组化及分子研究至关重要。侵袭性的临床进程突显了MYOD1突变型肿瘤预后不良及治疗局限性，有必要对其靶向治疗方法展开进一步研究。