大型精神科服务体系内新发糖尿病检出后的临床干预：一项病历审查研究

《Acta Psychiatrica Scandinavica》：Clinical Intervention Following Detection of Incident Diabetes Within a Large Psychiatric Service System: A Chart Review Study

　　

摘要

引言

精神疾病患者的预期寿命显著缩短，部分原因在于其发生2型糖尿病（T2D）的风险显著升高，而这种风险受生活方式因素及精神药物（psychotropic medications）不良代谢效应共同驱动。本研究考察了在精神科服务中开具检查后，提示新发糖尿病的异常实验室指标是否得到有记录可查的干预处置。

方法

研究人员使用丹麦中部大区（Central Denmark Region，CDR）精神科服务系统的电子健康记录（electronic health record，EHR）数据，并从2019年至2024年间检出新发糖尿病的患者中随机抽取样本。新发糖尿病定义为由精神科服务首次开具且提示糖尿病的实验室指标：糖化血红蛋白（glycated haemoglobin，HbA_1c）≥ 48 mmol/mol，空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose）≥ 7.0 mmol/L，2 h口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）期间血浆葡萄糖≥ 11.1 mmol/L，或随机血浆葡萄糖（random plasma glucose）≥ 11.1 mmol/L。既往已存在糖尿病者依据ICD-10编码或降糖药物用药史予以排除。通过人工病历审查评估新发糖尿病检出后3个月内是否有记录明确的临床干预（如转诊、重复检测或启动药物治疗），或仅被知晓而未进一步处理。研究采用描述性统计和校正后的Logistic回归分析表征队列特征，并检验与未干预相关的特征。

结果

在416例新发糖尿病患者中，57%为男性，年龄中位数为48岁［四分位距（IQR）：35–59］，其中33%患有精神分裂症或其他精神病性障碍。仅37%的患者接受了临床干预。最常见的干预方式是转诊至全科医生（general practitioner，GP）（27%），而在接受干预者中，仅6%启动了降糖药物治疗。与缺乏临床干预相关的唯一特征是体重指数（body mass index，BMI）< 25 kg/m²［校正后比值比（adjusted odds ratio，aOR）3.82，95%置信区间（confidence interval，CI）：1.92–8.20］。

结论

本研究提示，在检出新发糖尿病后，适当的临床干预存在缺失。这一结果可为未来制定降低精神疾病患者代谢及心血管风险的策略提供依据。

该文发表于《Acta Psychiatrica Scandinavica》，聚焦精神科服务体系中代谢异常筛查后的临床处置断裂问题。研究背景在于，严重精神障碍患者包括精神分裂症、双相情感障碍和重性抑郁障碍患者，较普通人群存在显著缩短的预期寿命，而过高的2型糖尿病（T2D）发生风险是造成超额死亡的重要原因之一。这种风险既与不健康饮食、吸烟、低体力活动等生活方式因素相关，也与常用精神药物带来的不良代谢效应密切相关。更重要的是，精神疾病患者一旦合并T2D，其微血管和大血管并发症负担更高，因此在精神科诊疗环境中开展常规代谢筛查，本应成为促进早期识别和干预的重要环节。现有研究更多关注筛查实践本身及T2D患病率，而对“检出异常之后是否真正发生临床干预”关注不足。正是在这一临床与管理空白下，研究人员开展了本研究，旨在评估大型丹麦精神科服务系统中，新发糖尿病实验室异常出现后，临床端是否进行了有记录可循的后续处置，并识别哪些患者更容易在这一环节中被遗漏。

研究人员基于丹麦中部大区（CDR）精神科服务系统的电子健康记录（EHR）开展回顾性病历审查，发现即使在精神科体系内已经出现提示新发糖尿病的明确实验室证据，后续临床干预仍明显不足。研究的核心结论是：在416例符合条件的新发糖尿病患者中，仅37%在3个月内获得任何形式的临床干预；最常见处置是转诊至全科医生（GP），而精神科服务内部直接启动降糖治疗的比例极低；体重指数（BMI）< 25 kg/m²是唯一与未干预显著相关的患者特征。这表明，精神科场景中的糖代谢异常虽然可被检出，但从实验室异常到临床行动之间存在显著断层。该研究的重要意义在于，它不仅揭示了精神科患者代谢管理中的真实流程缺口，也提示需要建立更明确的责任划分、阈值触发机制和跨部门随访路径，以减少精神疾病患者额外的心血管与代谢负担。

在方法上，研究人员利用CDR精神科服务2019年7月1日至2024年7月1日的EHR数据，纳入至少有一次精神科接触且由精神科开具检验发现新发糖尿病的患者。新发糖尿病依据HbA_1c、空腹血浆葡萄糖、2 h口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或随机血浆葡萄糖达到糖尿病阈值界定；依据既往ICD-10糖尿病编码或降糖药物史排除既往糖尿病。研究从合格人群中随机抽取500例进行人工病历审查，并进一步剔除人工核查中发现的既往已知糖尿病。随后以标准化表格审查异常指标后3个月内的记录，将结局分为“未提及且无干预”“已提及但无干预”“有临床干预”三类，并采用描述性统计及校正多因素Logistic回归分析未干预的相关因素。

以下为对论文结果部分的分节解读。

1 Introduction
引言部分系统阐明了研究的临床必要性。研究人员指出，严重精神疾病患者存在2–3倍的T2D发生风险，且一旦合并糖尿病，更易出现微血管与大血管并发症。临床指南虽然已建议在精神科治疗环境中进行常规代谢筛查，并在发现糖尿病后开展生活方式教育、药物管理、专科转诊以及血糖和心血管危险因素监测，但既往研究较少真正检验这一流程能否在精神科临床实践中落实。因此，本研究的设问具有明确的问题导向：不是关注是否筛查，而是关注筛查后是否采取行动。

1.1 Aims of the Study
研究目的包括两个层面：其一，评估大型丹麦精神科服务体系中，新发糖尿病检出后临床干预的实施程度；其二，探索与缺乏临床干预相关的患者特征。该目标设置使研究既具有医疗质量评估属性，也具有风险分层和流程改进价值。

2 Methods
方法部分显示本研究具有严格的队列界定和人工核查设计。研究场景为覆盖约140万人口的CDR精神科服务系统，提供住院、门诊和急诊精神科服务。队列纳入标准要求患者在规定时间窗内接受精神科服务，并由精神科开具的检验首次出现提示糖尿病的异常指标。为提高病例定义准确性，研究不仅根据结构化诊断编码和用药记录排除既往糖尿病，还通过人工阅读病历识别那些虽未编码但临床上已知的糖尿病患者。干预结局评估则基于EHR全文，包括临床笔记、实验室结果、用药清单、转诊和来往函件，能够较全面呈现异常结果后实际发生的临床行为。

3 Results
结果部分首先描述了样本构成。在随机抽取的500例患者中，84例虽在药物或诊断清单中未显示糖尿病，但经人工审查发现符合排除标准，提示单纯依赖结构化数据可能低估既往糖尿病。最终纳入416例患者，其年龄中位数48岁，男性占56.5%，单身者占51.9%，33%左右主要诊断为F20–F29精神病性障碍，大多数在检出异常时为门诊患者。性别分层后，男性和女性在BMI、婚姻状况以及综合医院门诊就诊次数方面存在统计学差异。

“临床干预实施情况”这一结果表明，异常结果后3个月内，仅154例（37%）获得任何临床干预；46例（11%）虽在病历中被提及异常结果，但没有进一步行动；216例（52%）既未接受临床干预，异常结果也未在病历中被处理或记录。这一发现直接显示，从实验室检出到临床响应存在明显脱节。

“干预类型分布”结果显示，在154例接受干预者中，最常见措施是转诊随访和治疗，占27%；其次是复查HbA_1c或空腹血浆葡萄糖，占9%；启动降糖药物治疗仅占6%。这说明精神科服务更倾向于将糖尿病后续管理转交初级保健，而非在本部门内直接启动治疗。就时间而言，转诊随访和治疗的中位时间为4天，复查HbA_1c或空腹血浆葡萄糖的中位时间为15天，启动降糖药物治疗的中位时间为8天，表明一旦采取行动，多数处置发生在较短时间内。

“未干预相关因素”结果来自校正多因素Logistic回归。分析显示，唯一与未接受干预显著相关的患者特征是BMI < 25 kg/m²，其aOR为3.82，95% CI为1.92–8.20，p < 0.001。换言之，非超重患者在精神科临床环境中更可能因不符合典型代谢高风险印象而被忽视。

4 Discussion
讨论部分围绕上述结果展开，并对其临床与方法学意义进行了压缩而清晰的阐述。首先，研究人员指出，生化证据与正式诊断登记之间存在持续性脱节。本研究中，约六分之一初看似为“新发糖尿病”的患者，实际上在人工病历核查后已知患病，这提示诊断记录不足不仅影响研究准确性，也可能损害临床随访连续性。其次，研究人员将本研究中实验室层面检出糖尿病的年龄中位数48岁，与国家登记系统中首次糖尿病诊断年龄相比，显示出明显提前，提示高血糖可能早已存在但未被及时编码和正式管理。讨论进一步强调，精神疾病患者本已较难获得全面糖尿病照护，而本研究观察到的药物启动率远低于初级保健队列报道，反映出精神科场景中存在显著的治疗机会丧失。

关于转诊模式，讨论指出，精神科服务主要依赖转诊GP作为糖尿病后续管理路径，但既往证据提示，被转诊患者中只有部分真正与GP建立后续联系。由此可见，单纯转诊并不等同于完成治疗衔接，结构性障碍、照护路径碎片化以及严重精神疾病患者较弱的求助行为，都可能阻断从糖尿病检出到实际治疗的转换。对于BMI < 25 kg/m²患者更易未干预这一发现，讨论认为，这可能反映临床人员将糖尿病风险过度与肥胖绑定，从而降低了对正常体重患者异常血糖结果的警觉。无论机制如何，这一模式均提示存在不公平的代谢管理遗漏。

讨论还总结了研究局限。其一，部分“新发”病例可能实为未登记的既往糖尿病；其二，部分糖尿病诊断按国际标准需要确认性检测，而病历记录并不总是完整，且缺乏空腹状态等有助于解释检验值的信息；其三，回顾性病历审查依赖记录完整性，未记录的临床动作及初级保健中的后续治疗无法捕获，可能低估干预率；其四，随访期仅3个月，但已有干预者的行动时间中位数明显短于3个月，说明延长观察期未必显著增加由该异常结果触发的干预识别；其五，研究未区分1型糖尿病与T2D；其六，不同卫生系统间可推广性有限。尽管如此，研究仍清楚揭示出：在具有明确实验室异常信号的情况下，精神科服务中的代谢随访记录和行动均不足。

研究结论部分可译述如下：本研究表明，在电子健康记录中，提示新发糖尿病的实验室数值被识别出来，与其后续临床行动的记录之间存在明确缺口。近六分之一新发糖尿病患者在电子健康记录中没有登记糖尿病诊断，而新近检出的病例中仅少数接受了任何形式的临床干预。大多数已记录的处置为转诊至初级保健，精神科服务内部直接启动治疗并不常见。BMI低于25 kg/m²的患者尤其不太可能获得干预，提示这一高风险亚群可能被忽视。上述发现强调，有必要建立更清晰的、基于阈值触发的照护路径，并改进跨部门文档记录机制，以确保精神疾病患者获得及时且一致的代谢照护。