反向Judet入路对比改良Judet入路治疗关节外盂颈及肩胛骨体骨折：一项回顾性研究

《Orthopaedic Surgery》：Reverse Versus Modified Judet Approach for Extra-Articular Glenoid Neck and Scapular Body Fractures: A Retrospective Study

　　

摘要 目的 反向Judet入路（Reverse Judet approach）是一种用于肩胛骨骨折的改良技术，旨在减少组织损伤并降低手术并发症。然而，其与改良Judet入路（modified Judet approach）的疗效与安全性对比尚未明确。因此，本研究旨在：（1）评估反向Judet入路治疗肩胛骨骨折的安全性与可行性；（2）比较反向Judet入路与改良Judet入路在围手术期指标及术后功能恢复方面的优劣。 方法 对2021年7月至2023年9月收治的40例关节外盂颈或肩胛骨体骨折患者进行回顾性分析。其中反向Judet组18例，改良Judet组22例。记录基线数据、手术参数（切口长度、皮瓣面积、手术时间、术中失血量）、功能结局（DASH评分、Constant–Murley评分）及并发症。 结果 两组基线特征无显著差异。与改良Judet组相比，反向Judet组的切口长度（15.2±1.3 vs. 20.1±1.0 cm，p<0.001）和皮瓣面积（49.5±6.2 vs. 67.4±4.7 cm2，p<0.001）显著更优。尽管无统计学显著性，反向Judet组在手术时间（100.2±20.1 vs. 113.4±21.2 min，p=0.053）和术中失血量（136.7±36.0 vs. 155.2±26.9 mL，p=0.051）上呈减少趋势。功能评估显示两组间DASH评分（7.8±2.7 vs. 9.5±4.1，p=0.156）及Constant–Murley评分（84.3±5.4 vs. 84.1±4.6，p=0.929）无显著差异。两组均未发生骨不连、植入物相关并发症及神经血管损伤。 结论 反向Judet入路具有切口更小、组织损伤更少等优势，同时能为骨折复位与固定提供充分显露。其功能恢复与改良Judet入路相似。其微创特性及更好的美学效果使其成为处理后肩问题的更全面手术选择。尽管本研究未发现皮瓣并发症风险增加，仍需更大样本研究进一步完善皮瓣设计。

论文解读：《Orthopaedic Surgery》发表——反向Judet入路对比改良Judet入路治疗关节外盂颈及肩胛骨体骨折的回顾性研究

研究背景与意义

肩胛骨骨折占全身骨折的1%，占肩带骨折的5%。由于其位置深在且被肌肉包绕，常由高能量损伤导致，多合并颅脑及胸部伤，常因优先处理危及生命的合并伤而采用保守治疗。然而，移位明显的骨折会导致肱骨及肩关节复合体动态稳定器失效。切开复位内固定（ORIF）逐渐成为优选方案。经典Judet入路需沿肩胛冈及内侧缘做返转“L”形切口，广泛剥离下斜肌（infraspinatus），虽显露好但软组织损伤大，影响肩袖重建并可能增加医源性神经损伤风险。改良Judet入路通过肌间隙入路改善了功能结局，但仍存在皮瓣较大等问题。对于累及肩胛颈及体部的关节外骨折（AO/OTA 14A3、14C1），尤其是累及外侧柱及盂下极的复杂骨折，需要一个安全、直接的外侧柱显露途径。反向Judet入路（Reverse Judet approach）设计了一个基底位于内侧的全厚筋膜皮瓣，理论上能更好显露外侧结构且创伤更小。目前该入路与改良Judet入路的对比研究尚少。研究人员开展此项回顾性研究，旨在评估反向Judet入路的安全性与可行性，并对比两种入路的围手术期指标及术后功能恢复，为临床选择提供依据。

主要关键技术方法

研究人员回顾性分析了2021年7月至2023年9月收治的40例接受ORIF的关节外盂颈或肩胛骨体骨折（AO/OTA 14A3、14C1）患者。纳入标准：18-70岁、随访≥12个月、数据完整。排除旧骨折、开放骨折、病理骨折及合并严重颅脑/臂丛损伤。最终反向Judet组18例，改良Judet组22例，术式由经验丰富的骨科医生根据经验选择。手术指征包括：移位>20 mm、成角>40°、移位>15 mm合并成角>30°、盂极角<22°、上悬吊复合体断裂≥2处。主要结局指标包括手术参数（切口长度、皮瓣面积、手术时间、术中失血量）和功能评分（DASH评分、Constant–Murley评分）及并发症。皮瓣面积用ImageJ软件测算，统计采用SPSS 25.0，计量资料t检验，计数资料χ²检验，p<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

3.1 术中指标对比

反向Judet入路在管理关节外盂颈及肩胛骨体骨折时显示出可比的术中指标。手术时间（100.2±20.1 vs. 113.4±21.2 min，p=0.053）和术中失血量（136.7±36.0 vs. 155.2±26.9 mL，p=0.051）在反向Judet组呈缩短/减少趋势，但未达统计学显著性。值得注意的是，反向Judet组的皮瓣面积（49.5±6.2 vs. 67.4±4.7 cm²，p<0.001）和切口长度（15.2±1.3 vs. 20.1±1.0 cm，p<0.001）显著更小，突出了其在组织保留和手术微创性上的技术优势。

3.2 功能恢复结局对比

功能恢复通过Constant–Murley评分（84.3±5.4 vs. 84.1±4.6，p=0.929）和DASH评分（7.8±2.7 vs. 9.5±4.1，p=0.156）评估，两组间无显著差异，表明功能恢复和疼痛缓解相当。不过，反向Judet组可在术后约1周开始康复锻炼，而改良Judet组通常需3-4周，提示反向入路可能更利于早期康复。

3.3 术后并发症

两组均无术中神经血管损伤及术后感染、延迟愈合、肩关节不稳等并发症。反向Judet组有2例患者在术后1天于皮缘远端尖角处出现张力性水疱，原因是皮瓣夹角设计小于45°，但2周内愈合，无皮肤坏死。研究人员认为未见并发症可能与样本量小、统计效能不足有关。

讨论总结

研究人员指出，本研究证实反向Judet入路是改良Judet入路的安全、可行替代方案。其沿肌平面（下斜肌-小圆肌间隙）操作，避免广泛剥离下斜肌，减少医源性肌损伤；优化切口设计（沿肩胛冈及腋缘）在充分显露的同时最小化皮瓣掀起范围，减少软组织创伤及出血，保留肩袖神经支配与血供，为早期主动收缩与康复奠定生物学基础。术中框架稳定优先恢复肩胛外侧柱及肩胛冈，为早期肩关节活动提供力学支持。

关于疗效与潜在适应证：经典Judet入路倒“L”形大切口显露好但软组织损伤重；改良Judet入路类似切口经下斜肌-小圆肌间隙，平衡了显露与损伤；单纯直切口创伤更小但复杂骨折显露不足；微创多切口可视化有限且技术难度大。反向Judet入路优势在于：①优化切口与显露——弯曲切口紧贴外侧柱，以更短切口、更小皮瓣实现充分显露，适合累及体部的复杂骨折；②肌间隙操作更精准——掀起内侧皮瓣后下斜肌牵开方向更符合生理，降低神经过度牵拉风险；③潜在早期康复——软组织解剖少、血管破坏少，疼痛轻，利于早期锻炼。但其对肩胛冈内侧缘显露有限，不适合需直接复位内侧柱的骨折类型。

局限性：样本量小（n=40），统计效能不足，可能掩盖真差异及罕见不良事件。优势在于客观可量化手术指标结合验证量表，由经验医生操作及标准化康复，内部效度较好。未来需多中心前瞻性队列或随机对照试验扩大样本验证。

结论（翻译）

对于关节外盂颈及肩胛骨体骨折，反向Judet入路在临床疗效上不劣于改良Judet技术。其在缩短切口长度及减小皮瓣面积上具有优势，且功能结局相当。虽然两种入路均显示满意的安全性，仍需更大规模前瞻性研究验证这些发现并进一步阐明长期获益。