极早早产儿动脉导管未闭的药物治疗

《JAMA Network Open》：Pharmacologic Therapies for Patent Ductus Arteriosus in Extremely Preterm Infants

　　

关键点

问题　　对于极早早产儿（胎龄小于29周的婴儿），不同药物治疗方案治疗动脉导管未闭（PDA）的相对效果如何？

研究结果　　在这项针对1356名极早早产儿（胎龄小于29周的婴儿）的比较效果研究中，总体初次药物治疗失败率为42.3%。在调整了混杂因素并考虑了各新生儿重症监护病房（NICU）内的分组情况后，四种治疗方案在初次药物治疗失败或需要重复治疗方面没有差异。

意义　　本研究未发现不同药物治疗方案在极早早产儿中的治疗效果存在差异，无论选择哪种药物。

摘要

重要性　　　极早早产儿（本研究中定义为胎龄小于29周的婴儿）的动脉导管未闭（PDA）治疗方法存在很大差异。常用的治疗策略包括使用标准剂量和可调节剂量的布洛芬、吲哚美辛和对乙酰氨基酚，以及非药物性的保守治疗。

研究目的　　　比较不同药物治疗方案在极早早产儿中的相对效果，并比较接受药物治疗与未接受药物治疗（采用保守治疗）的婴儿的临床结局。

研究设计、背景和参与者　　　这项比较效果研究使用了来自加拿大19个三级新生儿重症监护病房（NICU）的临床数据，这些病房隶属于加拿大新生儿网络。研究时间为2020年1月1日至2023年7月31日。纳入标准为：胎龄小于29周、通过超声心动图确诊为主动脉导管未闭、且分流方向为左向右、动脉导管直径中等到较大的（≥1.5毫米）婴儿。排除仅根据临床诊断接受PDA治疗而未经过超声心动图确认的婴儿，以及接受过初次手术闭合治疗的婴儿。在研究开始前，每个NICU自行选择了以下四种预定义干预措施中的一种作为主要药物治疗方案：标准剂量布洛芬、可调节剂量布洛芬、吲哚美辛和对乙酰氨基酚。数据分析时间为2024年5月9日至2026年2月23日。

暴露因素　　　主要药物治疗方案包括：标准剂量布洛芬、可调节剂量布洛芬、吲哚美辛和对乙酰氨基酚。

主要结局和衡量指标　　　主要结局为初次药物治疗失败，定义为需要额外的药物治疗或手术治疗。次要结局包括需要重复药物治疗、手术或介入治疗关闭动脉导管未闭、出院前死亡率、中度至重度支气管肺发育不良（BPD）、II期或更高级别的坏死性小肠结肠炎（NEC）以及明确诊断的败血症。

结果　　　共有1356名婴儿纳入研究（平均胎龄[SD]为25.4[1.6]周；平均出生体重[SD]为828[228]克；其中746名为男性[55.0%]），其中1097名（80.9%）接受了PDA药物治疗，259名（19.1%）未接受。在参与的NICU中，7个选择标准剂量布洛芬，8个选择可调节剂量布洛芬，1个选择吲哚美辛，3个选择对乙酰氨基酚作为主要药物治疗方案。有28.1%（1097名中的308名）出现方案偏离，其中75.0%是由于原本不打算使用对乙酰氨基酚的机构使用了该药物。在接受治疗的婴儿中，464名（42.3%）出现了初次药物治疗失败，456名（41.6%）需要重复药物治疗。在调整混杂因素并考虑各机构内部分组情况后，四种治疗方案在初次药物治疗失败方面没有差异。与未接受药物治疗的婴儿相比，接受治疗的婴儿发生中度至重度BPD的风险更高（调整后的比值比[AOR]为1.91；95%置信区间[CI]为1.12-3.25），发生NEC的风险也更高（AOR为2.15；95%置信区间[CI]为1.55-2.99），但死亡率较低（AOR为0.35；95%置信区间[CI]为0.21-0.58）。

结论和相关性　　　在这项比较效果研究中，极早早产儿的PDA药物治疗失败率较高，且常见药物治疗方案之间的效果没有差异。与保守治疗相比，药物治疗与较低的死亡率和较高的BPD及NEC风险相关；然而，不能排除混杂因素和生存偏倚的影响。