《Brain and Spine》：Upper brachial plexus lesions in adults: long term results of direct infraspinatus muscle reinnervation with a radial nerve branch transfer.
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背景：尽管肩关节外旋对于上肢功能至关重要，但在创伤性臂丛神经麻痹文献中，恢复该功能的尝试尚未得到充分重视。本研究旨在评估采用改良技术，利用桡神经分支直接再支配冈下肌后的长期疗效。方法：共7例患者接受该手术，并在长期随访后接受评估。结果：所有7例患者均恢复了一定
背景：尽管肩关节外旋对于上肢功能至关重要，但在创伤性臂丛神经麻痹文献中，恢复该功能的尝试尚未得到充分重视。本研究旨在评估采用改良技术，利用桡神经分支直接再支配冈下肌后的长期疗效。方法：共7例患者接受该手术，并在长期随访后接受评估。结果：所有7例患者均恢复了一定程度的肩关节外旋功能，其中5例（71.42%）恢复角度≥45°，被视为良好结果。中位随访时间为4.7年（范围3-6年）。结论：将支配肱三头肌的桡神经分支转位至支配冈下肌的肩胛上神经分支，该术式有效，可能提高肩关节外旋功能恢复的可能性，应纳入周围神经外科医师的手术策略之中。
**研究背景与问题**
臂丛神经损伤（Brachial Plexus Injury, BPI）是周围神经外科领域的重要挑战，其中上臂丛损伤（C5-C6损伤）尤为常见。当前创伤性臂丛神经麻痹的文献主要聚焦于恢复肩关节外展和肘关节屈曲功能，然而肩关节外旋功能的恢复却被严重忽视。事实上，缺乏肩关节外旋将严重影响上肢整体功能——患侧前臂无法离开腹侧，难以完成将手置于身体前方的动作，从而严重阻碍日常生活活动（Activities of Daily Living, ADLs）的完成。理想状态下，上肢应能尽可能将手置于身体前外侧。Kuhlman等研究人员报道，冈下肌（Infraspinatus Muscle）是盂肱关节最重要的外旋肌，负责约75%的外旋运动。传统上，恢复冈下肌神经支配最常用的技术是副神经（Spinal Accessory Nerve, SAN）远端转位至肩胛上神经（Suprascapular Nerve, SSN），但该方法往往仅能良好再支配冈上肌（Supraspinatus），冈下肌的再支配效果常不理想。因此，开发针对冈下肌的直接再支配技术具有重要的临床意义。
**研究目的与意义**
本研究由S?o Paulo大学医学院神经外科周围神经外科单位的研究人员开展，旨在评估一种改良的神经转位技术——利用桡神经（Radial Nerve, RN）分支直接再支配冈下肌——的长期临床疗效，以探索恢复肩关节外旋功能的更有效方法。该研究发表于《Brain and Spine》期刊。研究人员认为，该技术有效且可能提高肩关节外旋功能恢复的可能性，应成为周围神经外科医师手术策略的重要组成部分。
**关键技术方法**
本研究采用回顾性病例系列设计，样本来源于S?o Paulo大学医学院的7例连续就诊患者。纳入标准包括：完全性C5/C6损伤、年龄超过18岁、受伤至手术时间间隔小于1年、无上肢病史且肩关节活动度无受限。手术关键技术包括：患者取俯卧位，作从肩胛骨内侧缘延伸的大弧形切口；识别并打开肩胛上横韧带，分离肩胛上神经的冈下肌分支与冈上肌分支；在冈上窝和冈下窝之间经肩胛冈关节盂切迹（Spinoglenoid Notch）进行解剖联通；将冈下肌部分从肩胛骨剥离以显露神经分支；确认冈下肌分支无自主收缩后，将其于分叉处以远切断并向下翻转；选择桡神经支配肱三头肌内侧头（通常情况）的分支作为供体神经；在冈下窝内行神经吻合术，采用10-0 Ethilon缝线并辅以纤维蛋白胶（Tissucol）加固。术后上肢悬吊制动3周，随后开始康复训练以防止内旋挛缩。功能评价标准设定为肩关节外旋≥45°为良好功能预后，由独立评估者进行测量以减少观察者偏倚。该手术方案同时包含另外三项神经转位术：尺神经部分束支转位至肌皮神经肱二头肌支（Oberlin术式）、胸内侧神经转位至腋神经、以及副神经转位至肩胛上神经冈上肌支。
**研究结果**
**患者基本特征与手术情况**：7例患者中6例为男性，平均年龄26岁。受伤至手术的平均间隔时间为6.5个月，所有患者均在伤后1年内接受手术。供体神经选择方面，6例使用肱三头肌内侧头分支，1例使用肱三头肌外侧头分支。
**肩关节外旋恢复情况**：所有7例患者均恢复了一定程度的肩关节外旋功能。其中5例（71.42%）达到≥45°，符合良好功能预后标准。外旋角度范围为20°至90°（以腹壁为基准），平均肩关节外旋角度为62°（95%置信区间：37°-86°）。功能恢复通常始于术后4个月以上，其中1例患者直至术后第14个月才开始出现恢复。中位随访时间为4.7年（范围3-6年）。
**讨论**
**与肩关节外旋功能重建相关的技术比较**：研究人员将本研究的结果与既往采用的其他技术进行了比较分析。传统副神经-肩胛上神经转位术在文献中达到优良肩关节稳定和外展效果的比例平均为66.4%，但仅37.4%的患者获得良好的外旋功能恢复。副神经转位后冈下肌再支配效果不佳的原因尚存在争议，可能与肩胛上神经在其分支至冈上肌后发生二次远端损伤（即双平面损伤）有关，也可能与优先再支配的肌肉（即冈上肌）获得更强神经再支配有关。另一种恢复外旋的技术组合是副神经-肩胛上神经转位联合肱三头肌分支-腋神经转位，文献报道该组合技术的外旋恢复角度范围为58°-93°。
**该直接再支配技术的发展历程**：2013年，Mishra等研究人员首次提出针对冈下肌的神经转位概念，通过对8具尸体进行解剖学研究，证实了将桡神经运动支转位至腋神经和冈下肌的可行性；2019年，Wyles等对原技术进行改良，通过更靠近端的冈下肌分支切断并经由肩胛冈关节盂切迹和冈下肌深面引出，增加了可利用的神经长度（平均59mm）；2020年，Tavares等结合上述两种技术特点，在29具成人尸体上验证了该技术的可行性；同期Kaiser等研究了副神经作为供体神经化的可能性；2023年Krajcová等探索了肩胛下神经下支转位至冈下肌分支的可行性；2024年Veronesi进一步证实了桡神经肱三头肌支（特别是内侧头支）转位至冈下肌和小圆肌运动支的解剖可行性。在临床转化方面，Dominic Power于2013年可能率先进行了该技术的临床尝试（未发表数据）；2015年Sommarhem等报道了副神经再支配冈下肌治疗产瘫的临床结果；2020年Abou-Al-Shaar等报道了选择性副神经远端转位至双侧冈下肌运动支治疗双侧肩胛上神经病变；同年Soldado等报道了双神经转位恢复新生儿臂丛损伤患儿主动外旋的临床结果。
**功能评价标准的考量与应用**：Gates等研究人员利用电磁三维追踪系统量化分析健康年轻成人完成8项关键日常生活活动的运动需求，确定完成上肢日常活动至少需要55°的肩关节外旋。Tavares等应用该标准时，其直接冈下肌再支配的良好率仅为20.2%。但研究人员通过与康复医师团队讨论后认为，即使较小程度的外旋恢复也能显著降低患者功能障碍。Langer等观察正常个体在佩戴选择性限制肩关节外旋的矫形器完成12项常见日常生活活动时的表现，证实即使恢复少量外旋也能改善臂丛神经麻痹患者的功能和减少残疾。基于此，本研究将45°作为可完成部分而非全部日常活动的最低标准，在此标准下71.42%的患者达到良好结果。
**供体神经选择的解剖学依据**：虽然任何肱三头肌分支均可用于该神经转位，但研究人员优先选择桡神经至肱三头肌内侧头的分支作为供体，原因在于该分支通常具有较长的长度和最多的神经纤维数量（1030.8±258.5根），有利于再支配。本研究除1例外均成功使用该分支。
**与既往技术的疗效比较**：为评估该技术的有效性，研究人员将其结果与既往副神经-肩胛上神经转位系列（良好率21.7%）以及多组神经转位系列（良好率57.1%，未发表个人数据）进行了比较，结果显示该新技术71.42%的良好率优于上述两种传统方法。
**其他治疗方式的考量**：冈下肌功能缺失也可通过大圆肌、背阔肌或斜方肌下部肌腱转位进行治疗，通常效果良好，但肌腱转位的益处在长期随访中可能下降。此外，该策略恢复肩关节外旋的有效性还依赖于盂肱关节的稳定性；若关节不稳定，神经化本身将难以产生有效运动。
**研究局限性**：本研究存在以下局限：回顾性设计、缺乏对照组、样本量较小。鉴于该技术的复杂性和新颖性，该样本量与领域内其他已发表系列相一致。未来需要更大样本队列的研究和随机对照试验来进一步巩固该干预措施的证据基础。
**研究结论**
桡神经至肱三头肌的分支转位至肩胛上神经至冈下肌的分支，该术式有效，并可能提高肩关节外旋功能恢复的可能性。
