《Brain and Spine》：Current surgical management of traumatic peripheral nerve injuries.
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创伤性周围神经损伤可导致严重残疾，其原因是不同程度的神经病理性疼痛（neuropathic pain）、感觉缺损（sensory deficits）、运动障碍（motor impairment）或这些症状的组合，常对生活质量产生深远影响。准确的临床评估和适当的
创伤性周围神经损伤可导致严重残疾，其原因是不同程度的神经病理性疼痛（neuropathic pain）、感觉缺损（sensory deficits）、运动障碍（motor impairment）或这些症状的组合，常对生活质量产生深远影响。准确的临床评估和适当的诊断性检查对于及时识别此类损伤以及确定最合适的治疗策略至关重要。周围神经损伤的手术治疗涵盖一系列手术技术，可单独或联合使用，目标是恢复神经功能并改善患者结局。在影响预后的诸多因素中，手术时机（surgical timing）仍然是最关键的决定因素，因为创伤后会发生进行性退行性改变，无论潜在病因如何。
论文主体内容总结如下：
**引言**
创伤性周围神经损伤（PNI）发生于约3-10%的多发伤患者，主要影响年轻成年男性。损伤机制主要为机械相关因素，包括撕裂、压迫和牵拉。根据机制和严重程度，由于周围神经（PN）固有的再生能力，部分损伤可能自发恢复——前提是近端段仍与中枢神经系统（CNS）相连。手术干预的指征取决于多个因素，包括损伤的水平、严重程度和范围；创伤后经过的时间；伴随的非神经损伤；神经病理性疼痛的特征和强度；以及临床检查结果。近年来，放射学检查——如超声和磁共振成像（MRI）——已成为识别可能需要早期手术探查的病变的重要手段。
**理解和管理周围神经创伤的核心原则**
**周围神经微解剖和生理学**：理解PN的微结构组织对于解释神经损伤机制至关重要，无论是急性创伤、慢性压迫还是肿瘤相关过程。PN由三个主要结构成分组成：1）结缔组织（CT），2）神经组织（NT），3）神经支持组织（NST）。每个成分在维持功能完整性和再生能力方面发挥独特且互补的作用。
**结缔组织**：PN由四个同心CT层从内向外支撑：1）神经内膜（endoneurium），包裹每个轴突和雪旺细胞（SC）；2）神经束膜（perineurium），包裹神经束；3）神经外膜（epineurium），包裹整个神经干；4）神经系膜（mesoneurium），最外层，位于PN与周围组织之间。前三层CT提供结构支架、拉伸强度、弹性、营养、代谢支持和维持内部微环境。神经束膜细胞和神经内膜毛细血管内的紧密连接建立血-神经屏障，调节物质扩散。神经系膜促进肢体运动时的神经滑动，保护神经免受牵拉相关机械应力。CT/NT比率沿神经行程变化，在易受机械应力的区域，神经束数量增加，CT层增厚，提供额外保护。PN还由强大的血管网络支持，包括外部和内部血管系统，在所有CT层有广泛吻合和突出的神经内膜毛细血管，使PN对缺血的耐受性相对高于脑或脊髓。
**神经和神经支持组织**：轴突构成NT成分，是神经元胞体的长细胞质延伸，传递PN与CNS之间的传出和传入信号。轴突被髓鞘包裹，髓鞘是NST的关键元素，由外周神经系统中的单个SC产生。髓鞘电绝缘轴突，并通过郎飞结（nodes of Ranvier）促进跳跃式传导，提高冲动传导速度和效率。有髓和无髓轴突群被捆绑成神经束，构成PN的基本功能单位。传出（运动）信号通过运动单位传递，传入（感觉）输入通过感觉受体、轴突和位于背根神经节的胞体传导。静息时，神经纤维维持静息膜电位，由离子跨轴膜分布产生。受到超最大电刺激时，正离子快速内流导致去极化，触发动作电位沿轴突传播。
**理解创伤性神经损伤的病理生理基础和分类**
**退行性和再生过程**：任何轴突完整性破坏都会触发沃勒变性（WD），涉及远端轴突段崩解。WD可在24-36小时内开始，约21天完成。在WD完成前，受损轴突仍可能表现出电兴奋性，因此神经电生理学评估应推迟至伤后第三至第四周。再生过程由完好的SC和巨噬细胞协调，清除细胞碎片，SC增殖并排列成Büngner带，引导再生轴突。近端轴突残端产生生长锥，以约1mm/天的速率再生。如果生长锥成功进入远端神经内膜管，可能导致靶器官再支配和功能恢复。如果连续性中断（如神经间隙或瘢痕组织），再生可能失败，导致持续失神经。
**神经损伤分级**：PNI的严重程度通常用Seddon和Sunderland两种分类系统。Seddon系统定义三级：1）神经失用（neurapraxia）（Sunderland I级），节段性脱髓鞘，无轴突中断，可自发完全恢复；2）轴突断裂（axonotmesis）（Sunderland II级），轴突和髓鞘破坏，但CT鞘完整，可通过沃勒变性后自发恢复，但延迟；3）神经断裂（neurotmesis）（Sunderland V级），完全横断，所有结构破坏，需要显微手术修复。Sunderland扩展为五级，增加III级（轴突、髓鞘和神经内膜破坏）和IV级（进一步累及神经束膜），导致再生轴突错向，预后不可预测，可能需要手术。这构成连续性神经瘤的解剖基础。
**周围神经损伤临床评估的关键要素**
**临床评估**：病史采集和体格检查需系统化，评估现病史、发病、损伤机制、分布、频率、进展、伴随症状、加重/缓解因素、既往治疗、用药、病史、家族史和利手。疼痛特征至关重要。体格检查包括：1）视诊，2）触诊，3）肌张力评估，4）被动活动范围，5）肌力反射，6）主动活动范围和肌力评估（采用MRC分级系统），7）感觉检查（浅感觉和深感觉），8）激发试验和Tinel征。需充分暴露患侧，对比健侧。了解每个神经的支配功能和肌肉表至关重要。
**诊断性研究**：周围神经病诊断主要依靠临床，但辅助诊断工具如MRI、超声和电诊断检查对于确认诊断、定位损伤和指导治疗决策至关重要。
**神经手术的决策：指征和时机**
**初始临床决策：手术 vs 非手术管理**：第一步判断是否可能自发恢复。约90%能恢复的神经在伤后4个月内恢复。Sunderland I级和II级及部分III级常可自发恢复。IV级、V级和某些III级需要手术探查。常用“三加一规则”确定手术时机：1）立即手术（3天内），适用于清洁锐性开放伤；2）早期手术（3周内），适用于钝性或挫伤开放伤；3）延迟手术（3个月后），适用于闭合性连续性损伤（如神经瘤形成）且无自发恢复；4）慢性/晚期修复，适用于陈旧性或既往未治疗的损伤及初次修复失败。开放伤普遍需要紧急手术，闭合伤初始保守治疗，若在预期时间内未恢复则手术。最佳功能结局通常出现在伤后6个月内手术。某些情况需要调整时机，如伴随损伤手术时同时探查神经。枪弹伤按闭合伤处理。
**指导连续性神经瘤手术决策：多模式术中监测的作用**：多模式术中监测（MIOM）用于评估和保留神经结构的功能完整性。在连续性神经瘤中，术中评估通过病变的传导可以决定手术策略。
**神经动作电位**：神经动作电位（NAP）是术中神经电生理技术，用于评估通过损伤段的轴突传导。需要超最大刺激和至少3000-4000个轴突才能引出可测量反应。电极放置要求间距至少3-5mm，刺激与记录距离超过4cm。存在可重复的NAP提示保留的传导，支持神经保留；缺乏NAP可能需要内部神经松解或切除和移植。
**神经损伤的手术治疗：恢复神经功能的手术技术（初次手术）**
**神经松解术（Neurolysis）**：从周围瘢痕组织或压迫结构中将受损神经进行360°手术松解。适用于闭合性损伤伴神经病理性疼痛和/或感觉运动缺陷。可分为外部神经松解（围绕神经外膜）和内部神经松解（神经内束间）。应从正常解剖区域开始，向损伤部位进展，避免过度去血管化。
**直接神经吻合术（Direct neurorrhaphy）**：精确对合近端和远端神经残端以恢复神经干连续性。适用于神经撕裂或短间隙缺损。技术要求：适当清创、正确束对齐（尤其混合神经）、无张力吻合（使用8-0至10-0非吸收单丝显微缝线，可在显微镜下进行外膜或束膜缝合）。可用纤维蛋白胶加固。
**神经移植术（Nerve grafting）**：当无法直接无张力吻合时使用，通过桥接材料恢复连续性。材料包括：自体移植物（金标准，最常用腓肠神经）、同种异体移植物和神经导管。需保持清洁血管良好的手术床，额外增加15-20%长度补偿术后收缩。缺陷超过8-10cm时效果不理想。
**神经转移术（Nerve transfer）**：将完整且可牺牲的供体神经或束重新导向损伤神经的远端残端，尽可能接近靶肌肉。适用于近端损伤（如臂丛神经根撕脱）、广泛损伤或慢性损伤。原则：选择可牺牲、协同、邻近的供体，无张力吻合，术中电刺激识别运动束，理解内部束解剖。脑可塑性在恢复中起关键作用，需要针对性康复。
**附加考虑**：所有技术需精细显微手术、充分止血（轻柔压迫、止血剂或精准双极电凝）。偏好全静脉麻醉（TIVA），短效肌松药需谨慎使用。止血带一般避免。术后制动7-10天，启动结构化和个性化康复计划。
**结局和预后因素**
功能恢复高度可变，取决于损伤、患者和治疗相关因素。手术时机是最重要的决定因素之一。早期重建通常获得更好结果，尤其在运动终板和靶肌肉发生不可逆变性前再支配。远端损伤预后优于近端损伤。清洁撕裂伤修复效果优于挤压、撕脱或牵拉伤。年轻患者再生能力更强。直接神经修复是金标准；神经移植在节段性缺损中提供有意义恢复，但长度增加后效果下降；神经转移在近端损伤和臂丛病变中有效。Oberlin型转移超过80%患者获得MRC M3或以上肘关节屈曲恢复。近端损伤、延迟重建、严重撕脱伤和老年患者预后较差。
**当代进展和未来方向**
过去十年，周围神经手术领域取得显著进展。加工的同种异体神经移植物在感觉和混合神经缺损中应用增多，消除了供区并发症，但在长段缺损中自体移植物仍是金标准。生物和合成神经导管不断改进。神经转移手术通过新型供体-受体组合、扩展指征和对脑可塑性的理解得到优化。超负荷端-侧（SETS）神经转移用于增强再生同时保留原始神经连续性。靶向肌肉神经再支配（TMR）和再生性周围神经接口（RPNI）在减少神经瘤和幻肢痛方面显示前景。高分辨率超声和磁共振神经成像提高了诊断和手术规划精确性。人工智能和机器学习算法用于图像解释和预后建模。未来研究方向包括组织工程、干细胞疗法、生物工程神经构建物、神经营养因子递送系统和先进生物材料。
**结论**
创伤性PNI涵盖广泛的临床、影像学和电生理学表现。准确诊断依赖于详细的病史和全面的临床检查。手术时机是成功功能恢复的关键决定因素。影像学和电诊断技术的进步增强了损伤严重程度分层。目前四种主要手术技术（神经松解、直接吻合、移植、转移）各有指征和局限。结局高度依赖于损伤类型、患者因素、去神经时间和术后护理质量。
