《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Caregiver-Mediated Adherence and Perceived Health System Factors Associated with Viral Suppression Among Children Receiving Antiretroviral Therapy in Rural South Africa
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背景：虽然已知照顾者和健康系统因素会影响儿童抗逆转录病毒治疗（ART）结果，但它们在常规南非农村环境中的作用尚未被充分描述。目的：该研究旨在评估南非某农村省份接受ART的儿童中，照顾者介导的ART依从性、感知的医疗可及性和服务质量与病毒抑制之间的关联。方法：在
背景：虽然已知照顾者和健康系统因素会影响儿童抗逆转录病毒治疗（ART）结果，但它们在常规南非农村环境中的作用尚未被充分描述。目的：该研究旨在评估南非某农村省份接受ART的儿童中，照顾者介导的ART依从性、感知的医疗可及性和服务质量与病毒抑制之间的关联。方法：在常规儿科HIV关怀中，对86名年龄<15岁接受ART的儿童进行了一项横断面研究。病毒载量抑制（viral load suppression, VLS）定义为<1000 copies/mL。研究人员采用卡方检验进行双变量分析。结果：在86名儿童中，77.9%达到了病毒抑制。照顾者报告的依从性与病毒抑制显著相关（p = 0.034）。依从性良好的儿童病毒抑制概率为100%，而依从性不佳的儿童为73.2%（风险差：26.8个百分点）。照顾者报告的依从性显示出高特异性（100%）和阳性预测值（positive predictive value, PPV）（100%），但低敏感性（22.4%）和阴性预测值（negative predictive value, NPV）（26.8%），表明虽然报告的依从性可靠地识别了被抑制的儿童，但依从性不佳并不能一致地预测病毒学失败。感知的医疗可及性（p = 0.372）和服务质量（p = 0.267）与病毒抑制无显著关联。结论：照顾者介导的依从性与病毒抑制强烈相关，而感知的健康系统因素与该队列中的治疗结果无独立关联。鉴于横断面设计和对短期依从性措施的依赖，研究人员建议应谨慎解释这些发现。加强家庭层面的依从性支持对于改善农村环境中的儿童HIV结局至关重要。
**论文解读文章**
本研究发表在《International Journal of Environmental Research and Public Health》上，聚焦于南非农村地区接受抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）的儿童中，病毒抑制（viral suppression, VS）的关键决定因素。研究背景方面，全球ART的广泛推广已将儿童HIV从致命疾病转变为可控慢性病，但儿童治疗结局仍落后于成人，尤其在撒哈拉以南非洲。南非虽拥有全球最大的ART项目，儿童病毒抑制率却仅维持在65%–85%之间，远低于成人水平（常超过90%）。这一差距反映了儿童HIV治疗特有的临床、发展和社会挑战，包括依赖照顾者给药、发育因素及复杂的社会环境。目前，照顾者行为和健康系统因素（如医疗可及性、服务质量）对治疗结局的相对重要性尚不明确，尤其是在ART覆盖率较高的农村环境中，明确这些关系对制定针对性干预措施至关重要。因此，该研究旨在评估照顾者介导的ART依从性、感知的医疗可及性和服务质量与儿童病毒抑制之间的关联，以填补这一知识空白。
研究人员开展了一项基于设施的横断面研究，于2025年8月至11月在南非东开普省Chris Hani地区Engcobo sub-district的五个高流量公共ART设施中进行。样本来源为连续抽样纳入的86对照顾者-儿童（儿童年龄<15岁，接受ART≥6个月）。主要技术方法包括：通过医疗记录提取最近6个月内的病毒载量结果，病毒抑制定义为<1000 copies/mL（世界卫生组织标准）。依从性通过照顾者报告30天回顾法评估，最佳依从性定义为≥95%（30天内最多漏服1次）。感知的医疗可及性（基于旅行距离、交通成本和预约便利性）和服务质量（基于同理心、可靠性和药物可及性）通过标准化量表分类为“好”“一般”或“差”。数据分析采用IBM SPSS Statistics 30.0，进行双变量卡方检验（或Fisher精确检验）评估关联，并计算诊断性能指标（敏感性、特异性、阳性预测值PPV、阴性预测值NPV）及风险差（risk difference, RD）。
研究结果按以下小标题呈现：
**3.1 参与者特征**：儿童平均年龄8.56岁（标准差3.11），女性占58.1%（n=50），平均ART时长7.03年（标准差3.05）。照顾者中76.7%（n=66）为初等教育水平，70.9%（n=61）失业。
**3.2 病毒抑制和ART依从性发生率**：77.9%（n=67）的儿童达到病毒抑制，即约五分之一儿童病毒载量未抑制。82.6%（n=71）的照顾者报告儿童依从性不佳（<95%）。
**3.3 照顾者报告依从性与病毒抑制的关联**：双变量分析显示，照顾者报告依从性与病毒抑制显著相关（p=0.016）。所有依从性佳的儿童（100%）均达到病毒抑制，而依从性不佳的儿童中仅73.2%抑制。
**3.4 依从性的诊断性能和效应量**：照顾者报告依从性作为病毒抑制的“筛查指标”，显示高特异性（100%）和高PPV（100%），但敏感性低（22.4%），NPV低（26.8%）。风险差为26.8个百分点，即依从性佳的儿童病毒抑制概率比不佳者高26.8%。这表明依从性报告可靠识别了已抑制儿童，但非依从不能一致预测病毒学失败。
**3.5 感知医疗可及性与病毒抑制的关联**：79.1%的照顾者报告医疗可及性好，但抑制组与非抑制组间无显著差异（p=0.334）。
**3.6 感知服务质量与病毒抑制的关联**：抑制组中53.7%的照顾者报告服务质量好，非抑制组为36.8%，但差异无统计学意义（p=0.301）。
讨论部分总结，该研究证实照顾者介导的依从性是病毒抑制的强近端决定因素，但其诊断价值不对称：高特异性保障了“依从即抑制”的可靠性，但低敏感性意味着非依从不等于治疗失败，可能因现代ART方案的药理学“宽恕”效应、短期回忆偏差及未测量的社会变量所致。感知的医疗可及性和服务质量未显著关联结局，这很可能反映出南非公共ART服务均质化、可及性高的现实，从而使得家庭层面的行为因素更为直接。研究也提示儿童性别和照顾者社会经济地位可能影响结局，但受样本量限制需谨慎解释。局限性包括横断面设计无法确立因果、样本小限制多变量分析、短期依从性测量与病毒载量时间不匹配、单一地区限制外推性。
**研究结论部分翻译**：
该研究表明，在南非这一农村环境中，照顾者介导的依从性是接受ART儿童病毒抑制的重要近端决定因素，并产生了较大的绝对效应量。然而，该指标的临床效用似乎不对称；尽管它作为病毒学成功的高度特异性指标，但其低敏感性表明它不足以作为检测治疗失败的独立替代指标。在该队列中，感知的医疗可及性和服务质量与病毒学结局无显著关联，表明家庭层面的动态可能比更广泛的系统因素对抑制产生更直接的影响。这些发现强化了双轨临床方法的必要性：加强以照顾者为中心的依从性支持以推动治疗成功，同时保持强有力的常规病毒载量监测作为最终诊断工具。鉴于本研究的探索性和有限规模，有必要采用大规模纵向设计进一步研究，以更准确地揭示照顾者行为、社会经济稳定性与健康系统绩效在儿科HIV关怀中的复杂相互作用。
