综述：胃癌的精准营养：当前进展与未来方向

《Frontiers in Nutrition》：Precision nutrition in gastric cancer: current advances and future directions

　　

胃癌患者从诊断到治疗和随访期间常出现营养不良、体重减轻和肌肉减少症。这些状况不仅归因于摄入不足，还与全身炎症、代谢重编程、治疗相关毒性以及胃切除术后消化吸收改变密切相关。本综述总结了胃癌精准营养的理论基础、评估方法、分期特异性干预策略及当前证据局限性。重点关注营养风险筛查、基于全球营养不良领导倡议（GLIM）标准的营养不良诊断、基于计算机断层扫描（CT）的身体成分分析、能量和蛋白质供给、包括口服营养补充剂、肠内营养和肠外营养在内的支持途径，以及免疫营养、微生物群靶向干预、人工智能辅助身体成分分析和多组学整合等新兴领域。当前证据表明，胃癌精准营养应立足于标准化营养评估和指南推荐的支持策略。需要前瞻性多中心研究来阐明不同营养表型下营养干预的益处和范围。

**2 胃癌相关营养恶化的生物学基础**

胃癌患者营养恶化源于多重因素。肿瘤本身通过胃腔梗阻、幽门狭窄、早饱感及疼痛等限制食物摄入，胃切除术后胃容量减少、排空异常、倾倒综合征及胰胆分泌失调进一步削弱摄入与吸收。全身炎症是核心驱动力，白细胞介素-6（IL₆）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子通过JAK/STAT3及NF-κB通路增强分解代谢，导致急性期反应、胰岛素抵抗及肌蛋白降解。分子层面，FOXO转录因子激活MuRF1和Atrogin-1，经泛素-蛋白酶体系统加速肌纤维蛋白分解，同时PI3K/Akt/mTOR通路抑制削弱肌肉蛋白合成。免疫代谢重编程降低治疗耐受性，炎症状态下髓源性抑制细胞及调节性T细胞增多，削弱抗肿瘤免疫应答，增加感染风险与治疗中断。

**3 胃癌患者的营养评估路径**

营养评估应整合标准筛查与多维度检测。使用NRS 2002、PG-SGA、SGA或MNA等工具识别风险，阳性者进一步采用GLIM标准诊断营养不良（需满足至少1项表型标准与1项病因标准）。CT基于第三腰椎水平评估骨骼肌面积、肌肉指数（SMI）及肌肉密度（SMD），可发现隐匿性肌减少或肌少性肥胖。结合握力、步速等功能指标反映肌肉力量与活动能力。炎症指标如C反应蛋白（CRP）、中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）、改良格拉斯哥预后评分（mGPS）、预后营养指数（PNI）及控制营养状态（CONUT）提供分解代谢负担信息。需根据治疗阶段动态更新：初诊时完成基线评估，新辅助治疗及围手术期监测摄入与肌肉变化，晚期患者侧重症状控制与功能维持。

**4 胃癌患者的营养需求与支持路径选择**

营养处方应设定能量（25–30?kcal/kg/天）及蛋白质（1.0–1.5?g/kg/天，肌少症或高分解状态增至1.2–1.5?g/kg/天）目标。微量营养素管理包括：全胃切除术后长期补充维生素B₁₂（1000微克肌注每1–3月），铁剂（元素铁40–65?mg/天，必要时静脉给药），叶酸（1–5?mg/天），维生素D（800–2000?IU/天），钙（总摄入1000–1200?mg/天），再喂养综合征风险者先补充硫胺素（100?mg/天）。支持路径遵循“先口服，先肠内”原则：膳食咨询优先，摄入不足添加口服营养补充剂（ONS），肠功能存在但口服不足时启用肠内营养（EN），肠内营养不可行或不达标时考虑肠外营养（PN）。路径需根据摄入比例、胃肠通畅性、吸收能力及治疗阶段动态调整。

**5 胃癌不同临床阶段的营养干预策略**

治疗前阶段重点早期筛查与干预，纠正摄入不足，稳定肌肉储备。新辅助治疗阶段监测毒性反应，及时添加ONS或肠内营养，维持治疗计划。围手术期纳入加速康复外科路径，术前优化营养，术后尽早恢复口服或肠内营养，高风险患者可辅以免疫营养（精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸等）。术后恢复期关注长期随访：体重维持、微量营养素缺乏（维生素B₁₂、铁、钙、维生素D）及骨健康，口服摄入不足时持续使用ONS。晚期或转移性疾病阶段，营养支持应贴合症状负担与治疗目标，优先经口或EN，胃肠梗阻时可考虑内镜支架或空肠造口，无法实施肠内营养且预后允许时谨慎使用肠外营养，终末期转向舒适护理。

**6 免疫营养与微生物群靶向干预**

免疫营养补充具有免疫调节或抗炎作用的底物，如精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸及谷氨酰胺，通过一氧化氮代谢、脂质介质转换、免疫细胞增殖及肠屏障能量代谢等机制发挥作用，有助于减少感染并发症，但非感染性并发症及远期生存获益证据不一致，应作为特定高风险患者的辅助策略。微生物群靶向干预涵盖益生菌、益生元、合生元及粪菌移植（FMT），旨在调节肠屏障、炎症反应及免疫状态。胃癌微生物组研究显示某些菌属（如链球菌、梭杆菌）富集，但菌株、剂量及结局差异大，目前证据有限，不宜作为精准营养标准组成部分。FMT在克服免疫检查点抑制剂耐药方面仍属探索性，需在胃癌特异性队列中验证。

**7 精准营养的分子特征与证据局限**

胃癌分子分型（EBV阳性、MSI、染色体不稳定、基因组稳定）及生物标志物（HER2、PD-L1 CPS、MSI/dMMR、EBV、CLDN18.2、FGFR2b）主要指导抗肿瘤治疗，不能直接转化为营养处方。分子特征可能通过免疫微环境、炎症状态及疾病进展模式间接影响营养风险，但关联性尚为间接假设。当前营养处方仍应基于临床营养评估（筛查、GLIM诊断、身体成分、功能、炎症、治疗阶段），分子标志物不能替代标准化流程。未来需前瞻性胃癌特异性队列，平行收集分子分型、治疗方案、营养评估及结局数据，验证分子信息在预测营养干预获益中的价值。

**8 胃癌精准营养的未来技术**

人工智能（AI）与深度学习可自动化CT身体成分分析，识别第三腰椎水平并计算肌肉指数、密度及脂肪面积，适用于术前筛查及纵向监测。影像组学从CT、MRI或PET-CT中提取肿瘤形态、纹理及异质性特征，结合肌肉脂肪参数可更全面评估肿瘤负荷与营养储备。多组学整合（基因组学、转录组学、蛋白质组学、代谢组学、微生物组学）联合外周炎症指标，可刻画肿瘤-宿主互作，识别营养风险表型并构建预测模型。关键挑战在于将这些数据转化为动态风险模型，体重变化、饮食摄入、治疗毒性、身体成分、功能与生物标志物等参数持续更新，以预测营养不良发生、肌少症进展及干预获益。但当前技术仍处于风险分层与模型开发阶段，不能替代标准化筛查与临床评估。

**9 证据局限与未来方向**

现有证据表明标准化评估与基础营养支持是胃癌营养管理最可靠基石。然而，多数研究存在方法学局限：单中心回顾性设计为主，混合肿瘤人群，营养不良与肌少症定义不一致，GLIM标准应用不足，CT测量层面及SMI截断值不统一，干预方案与随访时长差异大。未来需前瞻性多中心胃癌特异性队列，统一营养筛查、GLIM诊断、身体成分测量、功能评估及结局定义，同时收集饮食摄入、治疗毒性、炎症指标、分子特征、微生物组及代谢组数据，以明确身体成分、炎症、微生物组及多组学信息在预测营养风险、治疗耐受性及干预获益中的真实价值。

**10 结论**

胃癌患者营养不良与肌少症贯穿诊疗全程，其发生不仅因摄入不足，还与肿瘤负荷、全身炎症、代谢重编程、治疗毒性及胃切除后消化吸收改变密切相关。当前最可靠的基础是标准化筛查与临床表型评估：通过营养风险筛查及GLIM标准界定营养状态，结合身体成分、功能状态、炎症负担及治疗阶段指导干预策略。设置合理能量与蛋白质目标，纠正微量营养素缺乏，根据胃肠功能选择膳食咨询、ONS、EN或PN。围手术期免疫营养、术后长期随访及晚期症状导向支持应在治疗阶段与患者目标背景下考虑。精准营养为胃癌营养管理提供新方向，但现阶段不应理解为直接根据分子标志物制定营养处方。AI辅助身体成分分析、多组学整合、微生物群靶向干预、分子分型及动态预测模型有助于识别高风险人群、解释个体差异并优化干预时机，但单一标志物如HER2、PD-L1、MSI/dMMR、EBV、CLDN18.2或FGFR2b尚不足以决定具体营养底物或策略。因此，胃癌精准营养目前应定位为基于标准化评估与指南推荐支持策略的分层管理模式。未来需通过前瞻性多中心胃癌特异性队列，统一诊断标准、测量方法与结局定义，进一步明确身体成分、炎症、微生物组及多组学信息在预测营养风险、治疗耐受性及识别干预获益人群中的价值。