接受全身治疗的晚期或转移性胃肠肿瘤患者治疗前营养不良与化疗毒性的关系

《Frontiers in Nutrition》：Association between pre-treatment malnutrition and chemotherapy toxicity in patients with advanced or metastatic gastroenteric tumors receiving systemic therapy

　　

背景：营养不良在消化道恶性肿瘤患者中十分常见，并可能对化疗耐受性产生不利影响。本研究旨在利用人体测量学、生化及复合营养指标，评估治疗前营养状况与化疗所致毒性之间的关系。 方法：对2017年至2023年间接受全身细胞毒性化疗的720例经组织学证实的晚期或转移性胃肠恶性肿瘤患者（包括360例胃癌和360例结直肠癌）进行回顾性分析。通过体重指数(BMI)、血清白蛋白、预后营养指数(Prognostic Nutritional Index, PNI)和营养风险指数(Nutritional Risk Index, NRI)评估基线营养状况。化疗相关毒性依据不良事件通用术语标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE)分级。按癌症类型和毒性类别分别建立多因素logistic回归模型。 结果：胃癌组血液学毒性和非血液学毒性发生率分别为49.7%和38.1%，结直肠癌组分别为63.1%和56.1%。胃癌中，低体重(BMI<18.5 kg/m2)显著增加血液学毒性风险(校正OR 1.97, 95% CI 1.06–3.64; p=0.03)，低白蛋白血症(血清白蛋白<3.5 g/dL，OR 1.71, 95% CI 1.11–2.62; p=0.01)及PNI≤45(OR 1.70, 95% CI 1.11–2.61; p=0.01)亦然。年龄是胃癌非血液学毒性的独立危险因素(每增长1岁 OR 1.03, 95% CI 1.01–1.06; p=0.001)。结直肠癌中，年龄独立预测血液学(OR 1.03/年; p=0.001)和非血液学毒性(OR 1.04/年; p=0.001)；低BMI(OR 2.00, 95% CI 1.02–3.91; p=0.04)、低白蛋白血症(OR 1.85, 95% CI 1.12–3.04; p=0.01)、PNI≤45(OR 1.90, 95% CI 1.21–2.97; p=0.005)及NRI≤83(OR 2.50, 95% CI 1.29–4.85; p=0.007)均独立预示血液学毒性，低白蛋白血症(OR 1.90; p=0.01)和NRI≤83(OR 2.35; p=0.01)亦与非血液学毒性相关。 结论：治疗前营养不足与化疗毒性相关，支持在给药前行周期性营养筛查。

论文解读：接受全身治疗的晚期或转移性胃肠肿瘤患者治疗前营养不良与化疗毒性的关系

该研究发表于《Frontiers in Nutrition》。

研究背景与立项依据

营养不良是胃肠肿瘤患者普遍存在的临床问题，患病率可达30%~70%以上，肿瘤引起的摄食减少、梗阻、吸收障碍、高代谢状态及系统性炎症均可导致营养受损。化疗是胃肠肿瘤的主要治疗手段，但常伴随骨髓抑制、胃肠道毒性、乏力、黏膜炎及感染等严重不良事件，影响治疗耐受性与疗效。已有证据表明治疗前营养不良是化疗严重毒性、早期减量、延迟、住院及早逝的重要危险因素，营养及肌少症相关参数（如低预后营养指数(Prognostic Nutritional Index, PNI)、营养风险指数(Nutritional Risk Index, NRI)、骨骼肌指数）在部分研究中被证实可预测骨髓抑制。然而，现有文献多聚焦单一瘤种或老年人群，营养评估工具不统一，且来自中低收入地区大样本回顾性真实世界数据有限，营养状态与化疗毒性在临床实践中的量化关联尚未充分明确。因此，研究人员开展此项回顾性队列研究，旨在明确治疗前营养状况（人体测量、生化及复合指标）与化疗相关毒性的关联，为常规营养筛查与早期风险分层提供依据。

主要关键技术与方法

研究人员采用回顾性队列设计，纳入郑州大学第一附属医院2017—2023年经组织学确诊、接受全身细胞毒性化疗的晚期或转移性胃癌(n=360)及结直肠癌(n=360)成年患者，要求治疗前具备完整人体测量与实验室数据，排除既往放化疗史、活动性感染或炎症、重度肝肾功能衰竭、免疫抑制治疗及毒性记录不全者。营养评估包括：体重指数(Body Mass Index, BMI)，低体重定义为BMI<18.5 kg/m²；治疗前2周内血清白蛋白<3.5 g/dL定义为低白蛋白血症(hypoalbuminemia)；PNI＝10×血清白蛋白(g/dL)＋0.005×淋巴细胞计数(/mm³)，≤45为营养不良；NRI＝1.519×血清白蛋白(g/L)＋41.7×(实测体重/理想体重)，≤83为重度营养风险。化疗毒性按不良事件通用术语标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE)分级，记录≥2级的血液学（贫血、中性粒细胞减少、白细胞减少、血小板减少）和非血液学（胃肠道反应、疲乏、黏膜炎等）毒性。按癌种及毒性类型分别构建多因素logistic回归模型，计算校正优势比(Adjusted Odds Ratio, OR)及95%置信区间(Confidence Interval, CI)，以p<0.05为差异有统计学意义，使用SPSS 26进行分析。

研究结果

3.1 Study population and baseline characteristics（研究人群与基线特征）

共纳入720例患者（胃癌360例，结直肠癌360例）。胃癌组平均年龄59.3±10.3岁，男性60.3%，平均BMI 21.54±2.75 kg/m²，平均血清白蛋白3.43±0.44 g/dL，平均PNI 44.6±5.3，平均NRI 94.7±6.5；结直肠癌组平均年龄63.7±9.7岁，男性55%，平均BMI 24.5±3.7 kg/m²，平均血清白蛋白3.73±0.45 g/dL，平均PNI 46.1±5.6，平均NRI 97.4±5.8。基线时胃癌组低体重占14.7%、低白蛋白血症56.1%、PNI≤45占50.0%、NRI≤83占2.8%；结直肠癌组相应为15.3%、29.7%、43.3%、15.3%。

3.2 Chemotherapy-induced toxicity（化疗诱导毒性）

胃癌患者发生血液学毒性179例(49.7%)，非血液学毒性137例(38.1%)；结直肠癌患者血液学毒性227例(63.1%)，非血液学毒性202例(56.1%)。表明化疗相关毒性在本研究人群中为常见临床问题。

3.3 Pre-treatment nutritional status（治疗前营养状况）

通过BMI、血清白蛋白、PNI及NRI评估发现，相当比例患者在化疗前即存在不同程度的营养不足，尤以胃癌组低白蛋白血症及低PNI比例为高，符合胃肠肿瘤人群高营养风险特征。

3.4 Associations between baseline variables and chemotherapy toxicity in gastric cancer（胃癌基线变量与化疗毒性的关联）

多因素分析显示：低体重(BMI<18.5 kg/m²)增加血液学毒性风险(校正OR 1.97, 95% CI 1.06–3.64; p=0.03)；低白蛋白血症增加血液性毒性风险(OR 1.71, 95% CI 1.11–2.62; p=0.01)；PNI≤45增加血液学毒性风险(OR 1.70, 95% CI 1.11–2.61; p=0.01)。年龄每增加1岁是非血液学毒性的独立危险因素(OR 1.03, 95% CI 1.01–1.06; p=0.001)，但与血液学毒性无显著关联(p=0.45)。NRI≤83在胃癌组例数较少且与两类毒性均无统计学显著关联(p值分别为0.51和0.87)。低体重、低白蛋白血症、PNI≤45与非血液学毒性无显著关联。

3.5 Associations between baseline variables and chemotherapy toxicity in colorectal cancer（结直肠癌基线变量与化疗毒性的关联）

多因素分析显示：年龄是血液学(OR 1.03/年, 95% CI 1.01–1.06; p=0.001)和非血液学毒性(OR 1.04/年, 95% CI 1.01–1.07; p=0.001)的独立预测因子；低体重(BMI<18.5 kg/m²)增加血液学毒性风险(OR 2.00, 95% CI 1.02–3.91; p=0.04)；低白蛋白血症增加血液学毒性(OR 1.85, 95% CI 1.12–3.04; p=0.01)和非血液学毒性(OR 1.90, 95% CI 1.14–3.17; p=0.01)；PNI≤45增加血液学毒性风险(OR 1.90, 95% CI 1.21–2.97; p=0.005)；NRI≤83增加血液学毒性(OR 2.50, 95% CI 1.29–4.85; p=0.007)和非血液学毒性(OR 2.35, 95% CI 1.19–4.66; p=0.01)。低体重与非血液学毒性无显著关联，PNI≤45与非血液学毒性无显著关联。

讨论部分总结

研究人员指出，治疗前营养不良在胃肠肿瘤患者中普遍存在，尤以胃癌低白蛋白血症及低PNI更为突出。低BMI（<18.5 kg/m²）是两种癌种血液学毒性的独立预测因子，机制可能与瘦体质量减少、骨髓储备受损及药物代谢改变有关。低白蛋白血症反映蛋白质储备不足及系统性炎症，与胃癌血液学毒性及结直肠癌血液学、非血液学毒性均显著相关，低白蛋白可影响药物蛋白结合及药代动力学从而增加游离药物暴露。PNI≤45综合了营养与免疫状态，与两种癌种的血液学毒性显著相关，提示免疫?营养损害更易致骨髓抑制；其在胃癌组与非血液学毒性无显著关联可能受样本分布影响。NRI≤83在结直肠癌中可同时预测两类毒性，但在胃癌中因重度营养风险病例极少而未达统计学意义。年龄是结直肠癌两类毒性及胃癌非血液学毒性的独立危险因素，提示生理储备下降与营养缺陷可协同降低化疗耐受。研究局限性包活回顾性设计潜在信息偏倚、未记录合并症、具体化疗方案及剂量调整、缺乏动态营养监测及全面营养评估工具（如PG?SGA、GLIM），且为单中心研究。研究人员建议未来开展前瞻性多中心研究、纵向营养监测及营养干预试验验证因果关系。结论强调治疗前客观营养指标异常与化疗毒性增高持续相关，支持将营养筛查整合入化疗前评估以指导个体化剂量选择、加强监测及支持治疗。

结论（翻译）

治疗前营养不足与胃及结直肠恶性肿瘤患者的化疗所致毒性相关。治疗开始前判定的营养缺乏客观指标持续与负性结局易感性升高相关联，提示细胞毒性治疗期间生理储备降低。上述关联凸显在化疗前评估中定期评价营养状态的临床意义，尤应识别那些可能被判定可接受标准方案但实际毒性高风险个体。这些发现倡导将营养评估更主动地整合入肿瘤学决策制定，可能影响剂量选择、监测强度及支持治疗。未来需开展前瞻性及干预性研究以明确早期营养干预能否在不损失肿瘤学疗效前提下改善治疗耐受性并降低毒性。