重新思考气管切开护理：用于误吸患者的无气囊套管

《Frontiers in Rehabilitation Sciences》：Rethinking tracheostomy care: cuffless tubes for patients with aspiration

　　

摘要 引言：指南不推荐对误吸风险患者使用无气囊气管套管，尽管没有证据支持有气囊套管对误吸或肺炎具有保护作用。Zihlschlacht神经康复诊所已常规实施早期转换为无气囊套管，以支持康复、促进沟通并改善生活质量。本研究评估了该方法对气管切开管理和肺炎发生率的影响。方法：回顾性分析纳入124名非机械通气的、已行气管切开的神经科患者，这些患者于2019年1月至2022年12月间入院。结局指标包括肺炎、误吸、分泌物负担以及说话瓣膜（speaking valve）或拔管帽（decannulation cap）的耐受性。结果：124名患者中，119名入院时带有有气囊套管。112名患者记录有肺炎，77名有误吸。所有患者在7天内均转换为无气囊套管，包括严重误吸者。转换为无气囊套管后，疑似误吸从29例降至13例，确认误吸从48例降至42例，共55例，而肺炎降至14例。大多数患者立即耐受说话瓣膜或拔管帽，需要更少吸痰，且分泌物显著减少。讨论：早期转换为无气囊套管未增加误吸性肺炎，且与改善分泌物管理和更易气道护理相关。这些发现挑战了有气囊套管的假定保护作用，并支持在神经康复中早期使用无气囊套管的可行性。误吸风险本身不应排除早期无气囊管理。需要前瞻性研究。

**论文解读：重新思考气管切开护理——无气囊套管在误吸患者中的应用**

**研究背景与问题**
神经功能障碍患者常因吞咽保护机制严重受损而需在急性期接受重症监护和机械通气，卒中患者吞咽困难发生率高达30%–80%，气管切开后吞咽困难诊断率更达11%–93%。气管切开后的拔管是康复关键步骤，但目前成人患者缺乏循证拔管策略，亟需可重复的标准化方案指导临床实践。现有指南通常不建议对误吸风险增加的患者使用无气囊气管套管，但尚无可靠证据表明有气囊套管能阻止物质进入下呼吸道或降低肺炎发生率。实际上，即使气囊完整，微误吸也经常发生，液体沿气囊皱褶渗入声门下间隙可导致更深的误吸。气囊充气压力缺乏统一标准，即使正确放置也可能超过25 cm H₂O的潜在气管损伤阈值，而这是常见临床操作。放气并使用说话瓣膜可恢复声门下压力、促进咳嗽和吞咽协调，改善气道保护并降低误吸风险。早期拔管患者功能结局更好。然而，日常临床实践指南很少，Zihlschlacht神经康复诊所常规对自主呼吸患者入院即插入无气囊气管套管，为高效拔管创造条件。气管镜检查和纤维内镜下吞咽功能评估（FEES）是优化套管护理和早期过渡的重要决策工具。本研究旨在检验该方案相对于长期使用有气囊套管是否具有优势。

**研究内容与结论**
研究人员对2019年1月至2022年12月期间Zihlschlacht神经康复诊所收治的124名非机械通气、已行气管切开的神经科患者进行回顾性分析。所有患者入院时均接受临床检查和气管镜检查，必要时结合FEES。根据诊所标准方案，所有患者入院后7天内（包括存在误吸风险者）均转换为无气囊套管。主要结局为肺炎、误吸、分泌物负担及说话瓣膜或拔管帽耐受性。结果显示，早期转换为无气囊套管未增加误吸性肺炎风险，反而与分泌物减少、吸痰需求降低、说话瓣膜或拔管帽耐受性改善相关，挑战了有气囊套管的保护作用假设，支持在神经康复中早期使用无气囊套管的可行性。该研究发表于《Frontiers in Rehabilitation Sciences》。

**关键技术方法**
本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源为Zihlschlacht神经康复诊所2019–2022年收治的124名非机械通气、已行气管切开的神经科患者（排除无气管套管、先前医院数据不完整、非神经疾病、结构呼吸道疾病者）。关键技术包括：入院时气管镜检查（tracheoscopy）评估气道；必要时行纤维内镜下吞咽功能评估（FEES）；根据临床呼吸阻力测试说话瓣膜或拔管帽耐受性；所有患者7天内（平均13.74天）切换为直径更小的无气囊套管；持续监测套管更换过程，内镜下确认新套管位置。数据分析使用Wilcoxon符号秩检验和Pearson相关分析，比较同组患者有气囊与无气囊阶段的结局差异。

**研究结果**
**患者特征**：124名患者中，119名入院时带有有气囊套管，5名已使用无气囊套管。主要诊断包括危重症多发性神经病（CIP，19.4%）、脑出血（ICH，16.9%）、脑缺血（14.5%）等。入院前112名患者有肺炎记录，77名存在临床怀疑或内镜确认的唾液误吸。
**套管转换与结局比较**：所有119名患者转换为无气囊套管后，疑似误吸从29例降至13例，确认误吸从48例降至42例，总误吸由77例降至55例；肺炎从112例降至14例（仅考虑入院后发生的肺炎）。
**分泌物与吸痰需求**：转换后吸痰频率和分泌物量显著降低（吸痰频率Z = ?8.95，P < 0.001；分泌物量Z = ?9.23，P < 0.001）。
**说话瓣膜/拔管帽耐受性**：无气囊套管时患者耐受性显著优于有气囊阶段（Z = ?8.13，P < 0.001）。
**亚组分析（77名有误吸者）**：该亚组在转换为无气囊套管后肺炎发生率无显著变化（Z = ?0.47，P = 0.635），吸痰频率和分泌物量显著降低（Z = ?7.35和?7.38，均P < 0.001），说话瓣膜/拔管帽耐受性显著改善（Z = ?6.57，P < 0.001）。
**相关分析**：总肺炎数与套管总留置时间（r = 0.162，P = 0.0839）及无气囊留置时间（r = 0.121，P = 0.259）无显著相关；但有气囊留置时间与有气囊阶段肺炎数呈正相关（r = 0.364，P < 0.0001），提示更长的有气囊使用可能与更高肺炎率相关。

**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究结果与既往研究一致，反驳了气囊可靠预防吸入性肺炎的普遍假设。无气囊套管通过恢复自然气流，改善气道空气调节和支气管自洁功能，刺激口鼻感觉受体，促进分泌物调动和呼吸-吞咽协调，使患者能有效咳嗽并自行清除误吸物。有气囊套管阻断上气道气流会导致口咽黏膜脱敏，长期削弱咳嗽和吞咽等保护性反射。说话瓣膜和帽在无气囊套管上更易使用，带来沟通和康复功能优势。研究认为，在非机械通气的神经疾病患者中，仅在有强呼吸理由（如维持通气压力）时才应保留有气囊套管，其他患者应早期放气并使用无气囊系统，以减少气道并发症。
结论部分翻译：在这项单中心回顾性队列中，对124名神经功能受损、非机械通气的气管切开患者进行早期气囊放气并转换为无气囊气管套管，未增加误吸性肺炎风险。研究结果表明，误吸不应排除非通气康复患者使用无气囊套管。相反，无气囊套管与分泌物负担减轻、吸痰需求减少以及说话瓣膜或拔管帽耐受性改善相关，从而促进更生理性的气流、言语、增强的感觉刺激以及更有效的咳嗽和吞咽功能。这些发现挑战了气囊充气可靠预防误吸的假设，并强调了无气囊系统在自主呼吸神经疾病患者中的潜在功能性和康复优势。然而，研究的回顾性设计、缺乏对照组和单中心设置限制了其普适性，尤其对急性监护环境。需要开展前瞻性多中心研究来验证这些结果，并完善针对这一脆弱患者群体气管切开管理的循证算法，数据收集应围绕明确定义的变量以最小化混杂因素并允许稳健统计分析。