《Frontiers in Rehabilitation Sciences》：The collaboration of RTs and SLPs in German centers for weaning from mechanical ventilation in neurological and neurosurgical early rehabilitation – results from an online survey
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背景：神经科早期康复（早期神经科?神经外科康复，ENNR）中的呼吸机脱机（weaning）是一项由医师主导的多学科团队开展的跨学科过程，团队成员包括言语语言病理学家（言语语言病理学家，SLP）以及在越来越多机构中参与的呼吸治疗师（呼吸治疗师，RT）。目的：本研
背景：神经科早期康复（早期神经科?神经外科康复，ENNR）中的呼吸机脱机（weaning）是一项由医师主导的多学科团队开展的跨学科过程，团队成员包括言语语言病理学家（言语语言病理学家，SLP）以及在越来越多机构中参与的呼吸治疗师（呼吸治疗师，RT）。目的：本研究分析在ENNR呼吸机脱机中涉及的SLP与RT的角色、胜任力、协作关系及其相互认知。方法：研究人员开发了两组各43个条目的专业特异性网络调查，用于评估工作年限、气管切开干预、沟通、分泌物与吞咽（dysphagia）管理，以及受试者在多学科团队中感知的治疗师角色。调查发放给ENNR单元与中心。结果：27名SLP与16名RT完成调查。SLP报告拥有更多ENNR专属经验，而RT拥有更多总体临床经验。两组均认为自身在气管切开管选择、套囊（cuff）放气时机、沟通方式选择、分泌物管理策略方面的建议比另一组更重要。双方一致认为吞咽评估主要是SLP的职责。然而，对于是否所有患者都应接受纤维内镜吞咽评估（柔性内镜吞咽评估，FEES）或气管镜（tracheoscopy）等器械检查，两组存在分歧，尽管对这些检查的目标有广泛共识。两组均定期对其他团队成员进行气管切开管理、吞咽、脱机及FEES培训，凸显其在团队中的教育角色。结论：随着RT更多参与ENNR脱机，有必要加强跨学科教育，特别是聚焦沟通导向的干预。应通过清晰的岗位描述和标准操作程序（Standard Operating Procedures，SOP）界定共同目标、流程与责任。培训应强调套囊上发声（above?cuff vocalization，ACV）、管路内说话瓣膜（如Passy?Muir Valve，PMV）以及适时开展FEES与气管镜。针对两专业及更广泛的脱机团队的定向教育项目可支持更高效脱机、改善沟通与吞咽，提升整体患者预后。
该研究发表于《Frontiers in Rehabilitation Sciences》。研究背景方面，近二十年来德国涌现出结合机械通气脱机与早期神经科?神经外科康复（早期神经科?神经外科康复，ENNR）的中心，德国神经康复学会（DGNR）2020年调查发现全德约68家机构可提供约1100张脱机床位，2021年DGNR制定了这些中心的认证标准以确立指南与高质量治疗框架。ENNR单元通常由多学科团队构成，患者每日可接受包括治疗护理、物理治疗、作业治疗、音乐治疗、言语语言治疗以及（若有）呼吸治疗在内共约300分钟的治疗。对机械通气患者实现发声可降低挫折感、提升动机并促进生理性呼吸，从而支持脱机进程；恢复吞咽功能也是脱机的重要方面。呼吸治疗师（呼吸治疗师，RT）依据德国呼吸学会（DGP）负责呼吸系统疾病患者的识别、诊断、治疗、咨询与照护，任务包括ENNR单元的分泌物与咳嗽管理、脱机、气管套管类型选择、患者及家属教育等。言语语言病理学家（言语语言病理学家，SLP）负责带机及气管切开患者的言语、语言、嗓音与吞咽问题，其职责也涉及套管选择与分泌物、咳嗽管理，因此在ENNR中与RT存在职能重叠。SLP专业培训为期三至四年，无需额外培训即可在ENNR工作；RT本身系护士、物理治疗师、作业治疗师或SLP出身，再完成两年继续教育方可从业，两者培训背景不同，胜任力在喉部（兼具呼吸与吞咽功能）交叉。随着DGNR认证要求RT配置，越来越多RT加入ENNR多学科团队，但双方在脱机相关任务（套囊放气、说话瓣膜使用、套管更换、分泌物减量措施、FEES与气管镜等器械评估）上的职能界定、协作模式及相互认知尚不清楚，因此有必要调查其在ENNR脱机中的界面与协作状况。
为开展研究，研究人员采用的主要关键技术方法如下：研究设计为两项匿名自助式网络探索性调查，分别面向RT与SLP各设43个条目，平台为Unipark，经由两名SLP、一名RT及一名具备气管管理、吞咽与科研经验的神经重症医师试点修订；条目类型含封闭题、多选、矩阵、有序评分（五点Likert尺度“从未(1)至总是(5)”、七点Likert尺度“无影响(1)至最高影响(7)”）及开放文本；内容覆盖人口学除外年龄性别（保匿名）、工作与气管切开/机械通气患者经验、病房及晨间查房参与、对其他专业人员培训、上/下气道界面的脱机方法（套管选择与更换、套囊放气、沟通如套囊上发声ACV、说话瓣膜、leak speech、吞咽评估、分泌物管理如咳嗽训练、呼吸治疗、分泌物减量、FEES与气管镜）、SOP存在情况（依据DGNR认证要求的脱机、气管切开管理、吞咽管理、拔管、沟通管理五类SOP）；招募时间为2022年6月15日至9月30日，通过DGNR、德国学术言语语言治疗师学会（dbs）、德国呼吸治疗师学会（DGpW）邮件列表及社交媒体雪球抽样，对象为在德国ENNR急性期医院或康复诊所从事机械通气患者照护的RT与SLP，排除非ENNR设置及无脱机单元的ENNR部门；数据分析用SPSS 26，描述统计用频数与百分比，分类比较用Pearson卡方检验，Likert评分用非参数Mann?Whitney?U检验的双样本方差分析，显著性设为双尾p<0.05，多重比较校正为p<0.01。样本队列来源即为上述招募并最终完整填答的27名SLP（完成率67.5%）与16名RT（完成率53.3%）。
研究结果部分保留小标题并浓缩如下：
3 Results：共43份问卷完成（SLP 27份，RT 16份），SLP中位完成时间13分钟，RT 18分钟。工作年限数据显示SLP更多具备>10年ENNR经验，RT作为新兴角色以<5年ENNR经验为主，但RT此前本职经验多>10年；RT原职业含普通护士11人、老年护士1人、儿科护士1人、物理治疗师1人、SLP 2人。排班方面，55.6% SLP仅工作日上班，RT最常见为少于每日在岗（37.5%）或仅工作日（31.3%），周末覆盖不均可能制约协作。
3.1 Collaboration：协作关系上，33.3% SLP报告所在单位无RT协作，51.9% SLP称定期与RT协作，14.8%不定期；RT中68.8%定期与SLP协作，31.3%不定期，且定期协作RT中63.6%具>5年ENNR经验。统计显示RT报告与SLP协作的比例显著高于反向（χ2=7.123, df=2, p=0.028）。吞咽筛查责任认知一致认为应由SLP执行（100%），但25% RT认为护士也可负责筛查，43.8% RT称自身也做吞咽筛查；对应SLP中仅18.5%认可护士筛查、11.1%认可RT筛查。81.5% SLP用改良蓝染试验（Modified Blue Dye Test，MBDT）评估误吸风险。对于FEES是否推荐每例患者常规做，RT倾向更强（组间差异显著χ2=7.123, df=2, p<0.028），气管镜推荐SLP略多但无统计显著性（χ2=1.63, df=1, p=0.202）。两类器械评估的目标认同高度重叠（如FEES评估吞咽、拔管准备、喉/咽检视、分泌物、饮食变更前、ACV评估等；气管镜检视气管/支气管、套管位置、分泌物、声门下结构逆行评估、拔管前等），但优先级略有差异（如RT更强调FEES用于拔管准备达100%，SLP更强调气管镜检视气管/支气管达92.6%）。
3.2 Organisation within the multidisciplinary team：组织层面，SLP评估81.5%气管切开患者与70.4%机械通气患者，RT评估87.5%的两类患者。会诊指征上SLP最常见为经口进食（100%）、沟通（96.3%）、FEES（92.6%）、套管选择（85.2%）等；RT为通气机参数（87.5%）、套管选择（87.5%）、呼吸治疗（75%）、套囊放气（75%）、无创通气（68.8%）等。查房参与上所有RT（100%）参与病区查房，仅59.3% SLP参与（χ2=15.339, df=2, p<0.001）；晨间查房参与无显著差异（SLP 81.5%，RT 75.1%，χ2=5.183, df=3, p=0.159）。教育培训方面，绝大多数SLP（85.2%）与RT（93.8%）定期对其他专业人员授课，SLP常教吞咽（85.2%）、气管切开管理（70.4%）、经口进食与饮食（48.1%）、吞咽筛查（44.4%）等；RT常教机械通气（93.8%）、分泌物管理（93.8%）、呼吸治疗（87.5%）、气管切开管理（81.3%）。SOP存在度：按DGNR要求五类SOP，SLP报告有脱机85.2%、气管切开管理88.9%、吞咽管理74.1%、拔管66.7%、沟通管理7.4%；RT报告对应为68.8%、62.5%、56.3%、56.3%、18.8%，另有18.8% RT称无任何SOP。
3.3 Perspective on perceived professional role in both groups：角色认知上，采用二乘二评级（每组评自身与他组）七点影响Likert与五点执行频率Likert。结果显示两组均自评在套管类型与尺寸选择上的影响力高于他组（交互F(1,32)=4.73, p=0.037）；ACV使用影响力自评高于他组（交互F(1,22)=8.58, p=0.01）；Passy?Muir Valve（PMV）使用影响力自评更高（交互F(1,27)=9.04, p=0.006）；单向说话瓣膜（one?way valve，OWV）自评更高（交互F(1,32)=16.48, p<0.001）；套囊放气无显著交互但有主效应；分泌物减量方法自评更高（交互F(1,32)=10.67, p=0.003）。执行频率上，套管更换虽非任一方独占（护士/医师也参与），但RT被视为更常执行（交互F(1,32)=4.46, p=0.043）；咳嗽训练RT被视为更常执行（交互F(1,32)=7.28, p=0.011）；分泌物管理无显著交互仅主效应。沟通方法使用上，ACV与管路内PMV两者均很少用且无组间差；leak speech上RT报告更频繁（有显著差异）；PMV使用RT略多但无统计显著；总体SLP被认为在沟通决策上影响力更大。
讨论部分总结：这是继美国小规模调查后第二项系统考察RT与SLP在气管切开与脱机中协作的研究。SLP多具>10年ENNR经验反映历史发展，RT因DGNR 2021认证强制要求而新近集成。排班差异（RT更少每日固定在岗）可阻碍同期协作。协作报告不对称：更多RT称与SLP定期协作，尤其>5年ENNR经验RT已习惯SLP共存；三分之一SLP无RT可用显示机构 staffing 不均；与美国研究类似，某些中心跨学科互动仍少尽管患者群与职责重叠。器械评估（FEES、气管镜）被认为是ENNR标准但未每例例行，可用性与人力限制可能是原因。教育培训反映专业范畴：RT全部参与病区查房体现其整合入医疗/护理架构，SLP病区查房参与低但与晨间护理/治疗主导查房替代交流，SOP高普及契合DGNR认证，奠定协作基础。尽管两专业均照护气管切开/机械通气患者，但并未全覆盖评估，与ICU中SLP介入延迟（有时气管切开后14天）一致，临床不稳或姑息情境可部分解释，但鉴于高伴发吞咽障碍应更早介入。角色重叠清晰见于套管管理、沟通促进、分泌物管理、套管选择；吞咽与沟通属SLP核心，套管与套囊管理需共同决策；但两组均高估自方影响力低估他方，可能源于对他方胜任力认知不足、历史角色主导（无RT单位SLP传统独占）、或RT集成后责任重分配不明。分泌物管理明确共享：支气管分泌物潴留需上下气道联合专长，跨学科协作必要。吞咽筛查虽属SLP核心，近半数RT认为己方及护士也可做，少数SLP支持跨专业筛查；鉴于SLP无法即时覆盖，培训护士用验证筛查工具可加速检测（Schefold等提议）。沟通方法上ACV（套囊上发声）低熟悉度与使用频，尽管其可在不排空套囊、不脱机时实现发声、促进早期沟通，提示需联合培训。局限：应答数低且ENNR中RT/SLP基群未知故无法计算响应率；伦理不允许同机构配对SLP?RT比对；未涵盖作业治疗师等也可能负责吞咽/气管管理的其他专业，也未调查偶尔参与ENNR的语音学家（phoniatricians）。结论部分翻译：随着更多RT进入ENNR脱机中SLP?RT协作这一专门领域，需建立共同基础以使两专业最大限度发挥专长。脱机是多学科任务，RT与SLP在上下气道界面这一关键点工作，共同负责呼吸、吞咽与说话；需要岗位描述界定此界面的目标，以及SOP明确流程、时机与双方责任；应加强教育尤其是套囊上发声（ACV）、管路内说话瓣膜如Passy?Muir Valve（PMV）的使用，以及适时开展FEES与气管镜的必要性；为加速脱机进程、恢复并改善每例患者的沟通与吞咽，应针对两专业及所有脱机参与专业开发聚焦上述主题的培训项目。
