血管环征斑块与急性缺血性卒中患者血管内治疗后临床结局的相关性

《Frontiers in Neurology》：Napkin-ring sign plaques are associated with clinical outcome in patients with acute ischemic stroke after endovascular therapy

　　

目的：目前很少有研究探讨颈动脉血管环征（napkin-ring sign, NRS）与急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）之间的关联。本研究旨在探讨颈动脉NRS斑块的负荷是否影响需要血管内治疗（endovascular therapy, EVT）的AIS患者的预后。方法：这项回顾性、单中心研究纳入了前循环大血管闭塞的患者。采用术前头颈部计算机断层血管成像（computed tomography angiography, CTA）评估斑块。成功的动脉再通定义为最终血管造影检查中改良脑梗死溶栓评分（modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI）达到2b至3级。不良预后定义为卒中后3个月改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）评分>2。研究人员采用单因素分析和逻辑回归分析评估NRS斑块特征及其与需要EVT的AIS患者血运重建和功能预后之间的关联。结果：在症状侧观察到比非症状侧更高的总NRS斑块数量和面积。单因素分析中，预后不良的患者在症状侧和非症状侧均具有较高比例的总NRS斑块。预后不良患者的NRS斑块面积显著较大，且在两侧区分是否存在不良预后方面均显示出良好的诊断准确性。在调整其他协变量后，NRS面积与不良预后之间的关联仍具有统计学显著性。结论：研究人员证实，头颈部CTA上NRS斑块的存在和面积与AIS患者接受EVT后再通率降低、症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）增加以及不良预后相关。

# 论文解读：血管环征斑块与急性缺血性卒中患者血管内治疗后临床结局的关联

## 研究背景与问题

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）是卒中最为常见的类型，约占全部卒中病例的80%。其中，与动脉粥样硬化相关的大血管闭塞（large-vessel occlusion, LVO）占所有LVO卒中的10%-65%，在亚洲、西班牙裔或黑人群体中更为常见。血管内治疗（endovascular therapy, EVT）是目前实现LVO再通的有效手段，但临床仍缺乏有效的管理策略和预测方法。

易损斑块通常具有以下特征：斑块内出血、薄层或破裂的纤维帽覆盖于大的富含脂质的坏死核心之上、炎症、新生血管形成以及溃疡或裂隙表面。这些被称为高危斑块的特征与缺血性卒中高风险相关，且独立于颈动脉狭窄程度。一种在计算机断层血管成像（computed tomography angiography, CTA）上表现为低密度中心周围环绕高密度环状结构的征象——血管环征（napkin-ring sign, NRS），被认为是心脑血管疾病的标志。尽管磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）是表征NRS最合适的技术，但急性AIS患者往往难以配合完成MRI检查。相比之下，CTA作为无创检查手段，对易损斑块的诊断准确性高且患者耐受性好。

目前，关于NRS斑块对EVT术后临床结局影响的数据非常有限。因此，本研究假设NRS斑块的高发生率将导致接受EVT的患者再通效果较差且死亡率较高，并且NRS斑块面积与不良预后正相关。该研究论文发表在《Frontiers in Neurology》。

## 主要关键技术与方法

本研究为回顾性、单中心研究，纳入2018年1月至2024年5月间在某医院数据库中接受EVT的前循环大血管闭塞（包括颈内动脉、大脑中动脉M1和M2段）的AIS患者，共351例。主要关键技术方法包括：（1）术前头颈部CTA评估斑块：采用64排CT扫描仪，参数为100 kVp、300 mAs、层厚0.625 mm，静脉注射碘造影剂，在后处理工作站进行轴位、冠状位和矢状位重建及多种后处理技术（容积再现、最大密度投影、多平面及曲面重建）；（2）NRS斑块识别与面积测量：在固定窗宽（350 HU）和窗位（50 HU）条件下，将CTA上内低密度核心被外高密度环（≤130 HU）环绕的结构定义为NRS，选择最大截面计算同侧NRS总面积，由两位独立神经科医师（对临床数据设盲）评估，组内相关系数分别为0.874和0.813；（3）血运重建与预后评估：采用改良脑梗死溶栓评分（mTICI）评估再通（2b-3级为成功），3个月后采用改良Rankin量表（mRS）评估功能预后（>2分为不良），症状性颅内出血（sICH）依据欧洲协作急性卒中研究III标准定义；（4）统计分析：使用单因素分析（卡方检验、t检验或Mann-Whitney U检验）比较组间差异，建立受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线评估NRS面积预测不良预后的准确性，采用多因素逻辑回归模型（校正年龄、性别、闭塞部位、基线NIHSS评分和静脉溶栓）分析NRS斑块特征与不良预后的独立关联。

## 研究结果

### 患者基线特征

共纳入351例患者，其中男性217例（61.8%），平均年龄69.4±12.5岁，基线NIHSS评分中位数14分（四分位距9-17）。根据TOAST分型，152例（43.3%）为大动脉粥样硬化（large-artery atherosclerosis, LAA），157例（44.7%）为心源性栓塞，42例（12.0%）为其他病因。在LAA患者中，93例（59.2%）存在NRS斑块；在心源性栓塞组中，76例（48.4%）存在NRS斑块，LAA组NRS斑块比例显著更高（p=0.030）。

### NRS斑块与3个月功能预后的关系

3个月随访时，193例（59.9%）患者出现不良预后（mRS>2）。预后不良组症状侧（梗死同侧颈动脉）NRS斑块比例（84[43.5%] vs. 39[30.2%]，p=0.016）和对侧（对侧颈动脉）NRS斑块比例（54[28.0%] vs. 23[17.8%]，p=0.036）均显著高于预后良好组。在NRS斑块面积方面，预后不良组症状侧NRS面积（14.6[12.1, 18.3] mm² vs. 8.3[5.7, 12.0] mm²，p<0.001）和对侧NRS面积（11.3[9.3, 13.2] mm² vs. 7.5[5.5, 10.8] mm²，p=0.002）均显著更大。ROC曲线分析显示，症状侧NRS面积预测不良预后的曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.747（95% CI 0.660-0.821，p<0.001），最佳截断值为9.13 mm²；对侧NRS面积的AUC为0.723（95% CI 0.609-0.819，p=0.003），最佳截断值为9.71 mm²。在校正年龄、性别、闭塞部位、基线NIHSS评分和静脉溶栓后，多因素逻辑回归分析显示，症状侧NRS面积每增加1个单位，不良预后风险增加28.5%（OR 1.285，95% CI 1.150-1.435，p<0.001）；对侧NRS面积同样为独立预测因子（OR 1.260，95% CI 1.033-1.536，p=0.022）。而仅NRS斑块存在与否及阳性重塑（positive remodeling, PR）在校正后与不良预后无统计学显著关联。

### NRS斑块与血运重建和症状性颅内出血的关系

322例（91.7%）患者获得成功再通（mTICI≥2b）。在症状侧，未再通组NRS斑块比例（18[62.1%] vs. 114[35.4%]，p=0.005）和PR比例（7[38.9%] vs. 19[16.7%]，p=0.036）均显著高于再通组；对侧则未见显著差异。36例（10.3%）术后发生sICH，sICH组在症状侧（23[63.9%] vs. 109[34.6%]，p=0.001）和对侧（16[44.4%] vs. 70[22.2%]，p=0.003）的NRS斑块比例均显著高于无sICH组。

### 症状侧与对侧NRS斑块的比较

总体患者中，症状侧NRS斑块比例（37.6% vs. 24.5%，p<0.001）和NRS面积（13.1[9.0, 17.3] mm² vs. 10.6[7.5, 13.2] mm²，p=0.001）均显著高于对侧。在LAA亚组中同样显著（NRS比例：48.7% vs. 27.6%，p<0.001；NRS面积：12.7[8.7, 18.2] mm² vs. 10.6[6.7, 13.2] mm²，p=0.018），在心源性栓塞亚组中仅NRS面积差异显著（14.1[9.6, 16.7] mm² vs. 10.4[8.1, 13.1] mm²，p=0.011），NRS比例差异不显著（31.2% vs. 28.0%，p=0.537）。

## 讨论与结论

### 讨论

本研究揭示了NRS斑块在LAA患者中更为常见，且多出现在症状侧。未再通患者症状侧NRS斑块比例高，发生sICH的患者两侧NRS斑块比例均高，而更大的斑块面积与更差的预后相关。因此，EVT术前通过CTA观察斑块形态有助于更好地预测预后。

NRS斑块在CTA上对应晚期病变，具有大的坏死核心和与新生血管相关的大量纤维成分，两者均易破裂。这解释了更大斑块面积与更差预后的关联。但单次检查无法捕捉动脉粥样硬化的全貌，需进一步研究验证。

术后发生sICH的患者具有高比例的症状侧和对侧NRS斑块。既往研究报道，sICH与高血糖相关，糖尿病患者更易发生富含脂质的动脉粥样硬化（易损斑块），可导致动脉血栓形成。此外，动脉粥样硬化与不良侧支循环也与sICH及更差预后相关。这些发现表明，较差的血管条件可能增加sICH风险，而NRS斑块即指示较差的血管条件。因此，EVT前若发现NRS斑块，需警惕术后sICH并提前做好风险准备。

NRS斑块是定义为高危斑块特征之一，与胆固醇结晶和薄帽纤维粥样硬化相关，更易破裂并引发进一步炎症反应。在冠状动脉CT血管成像上，NRS斑块对晚期病变具有高特异性和阳性预测值，强化预防性抗动脉粥样硬化治疗似乎是必要的。

本研究发现基线NIHSS评分与功能预后的关联与文献一致。多变量逻辑回归中，在调整NIHSS等临床预测因子后，NRS仍为功能预后的独立决定因素，表明其提供超出初始卒中严重程度的预后信息。LAA患者中NRS斑块比例高且症状侧高于对侧，这增强了利用症状侧血管条件作为疾病严重程度指标的信心。

症状侧NRS斑块比例和PR比例与EVT再通相关，而对侧无差异。NRS斑块常代表比非NRS斑块更大的负荷，是与新生血管和炎症过程相关的晚期病变。两种特征均指示较差的血管条件。手术中，血管通路内存在NRS斑块可能影响操作结局，因其易损性在EVT过程中易被扰动。因此，选择血管通路时需格外谨慎，推测NRS斑块比例可作为血运重建后风险的指标。

本研究局限性包括：（1）回顾性、单中心设计，样本量相对较小，难以完全确立因果关系，需多中心合作和随机试验进一步验证；（2）由于CTA固有局限，无法评估斑块内出血等关键影像特征以构建标准Plaque-RADS分类，因此未能正式评估NRS超越现有斑块评分系统的增量预后价值，且队列仅限于前循环病变；（3）未来研究应考虑评估整个血管（不限于颈总动脉）的NRS，可能有助于更全面地评估预后。

### 结论（翻译）

总之，本研究提示NRS的出现可能与再通减少、sICH增加和不良预后相关，且NRS面积可能是AIS患者不良预后的独立危险因素。研究人员相信，本研究有潜力为更大规模的评估奠定基础，以进一步验证其发现并解决这一重要问题。术前观察血管斑块形态、检测NRS斑块并估算斑块面积，可能使研究人员能够预测接受EVT的AIS患者的预后。