成功肾移植于髂静脉血栓形成——病例报告

《African Journal of Urology》：Successful renal transplant in iliac vein thrombosis - case report

　　

背景：肾移植通常位于右侧髂窝。髂外静脉（external iliac veins）是移植物静脉吻合的标准部位。研究人员报告了一例罕见的病例，即双侧重度髂静脉血栓形成（bilateral iliac vein thrombosis）患者接受了原位肾移植（orthotopic renal transplant）。研究人员采用一种非传统技术克服了这一困难。病例介绍：一名43岁男性，患有慢性肾脏病（chronic kidney disease）并接受维持性血液透析，在肾移植术前检查中发现双侧重度髂静脉血栓形成。患者同时伴有下腔静脉（inferior vena cava, IVC）血栓形成。患者接受了原位肾移植。首先进行自体左肾切除术。移植物为右侧供肾，采用创新方式进行吻合：移植物静脉与自体左肾静脉（native left renal vein）吻合；移植物动脉与自体主动脉（native aorta）吻合。移植物置于左腰部区域。结果：移植过程顺利。出院时、术后1个月及9个月随访时，血清肌酐（serum creatinine）和尿量均令人满意。这不仅是罕见病例，更是一个成功解决难题的手术案例。

**论文解读文章**

**研究背景与问题**
肾移植是终末期肾衰竭（end-stage renal failure）的首选治疗方式。标准术式将移植肾置于右侧髂窝，髂外静脉（external iliac vein）作为移植物肾静脉的吻合部位。然而，当患者存在髂静脉血栓形成或先天性缺如时，需寻找替代吻合部位。若下腔静脉（IVC）也发生血栓形成，静脉回流会严重受阻，手术难度显著增加。目前已有文献报道采用性腺静脉（gonadal vein）、脾静脉（splenic vein）、肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein）或肠系膜上静脉（superior mesenteric vein）等异位吻合方法，但均存在管径较小、压力不匹配或仅适用于尸体供肾等局限性。本病例中，患者双侧髂静脉及下腔静脉均存在血栓形成，常规方法无法实施。因此，研究人员尝试采用自体肾静脉作为吻合血管的原位肾移植（orthotopic renal transplant）技术，以解决这一临床难题。该研究发表于《African Journal of Urology》。

**研究开展与结论**
研究人员报告了一例43岁男性慢性肾脏病（CKD）患者的诊疗经过。该患者因双侧髂静脉及下腔静脉血栓形成而无法接受标准肾移植。研究人员通过术前详细血管影像学评估（包括腹部血管造影和静脉造影），制定了原位肾移植方案。术中先行自体左肾切除术，随后将右侧供肾的肾静脉与自体左肾静脉进行端端吻合，供肾动脉与自体主动脉进行端侧吻合，移植肾置于左腰部。术后给予抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin）诱导及激素、他克莫司（tacrolimus）、霉酚酸酯（mycophenolate）维持免疫抑制，并抗凝治疗。结果：移植肾功能恢复良好，出院时血清肌酐（serum creatinine）降至1.6 mg/dL，术后1个月为1.3 mg/dL，术后9个月（2024年1月）为0.81 mg/dL，尿量约4 L/d，Doppler超声未见移植物血管血栓形成。患者对整体结局满意。该病例证明，在静脉条件极差的情况下，利用自体肾静脉进行原位肾移植是一种安全有效的替代技术，拓宽了肾移植的适应范围。

**主要关键的技术方法**
本研究方法的核心包括：（1）术前血管评估：通过腹部血管造影和静脉造影（plain and contrast）明确血栓范围和血流动力学状态；（2）手术策略：采用原位肾移植路径，先行自体左肾切除术以暴露自体左肾静脉（native left renal vein）和主动脉（aorta）；（3）血管吻合：移植物肾静脉与自体左肾静脉端端吻合，移植物肾动脉与自体主动脉端侧吻合；（4）术后管理：抗凝治疗（肝素后改为阿哌沙班）及免疫抑制方案。样本来源为单一个案，供肾来自患者血型相同的配偶（右侧开放性供肾切除术）。

**研究结果**
**1.1 背景**
肾移植是终末期肾衰竭的标准治疗。标准吻合部位为髂外静脉，但髂静脉血栓形成时需另寻他法。本研究报道了一例双侧髂静脉及下腔静脉血栓形成患者成功行原位肾移植的罕见案例。

**2. 病例介绍**
一名43岁男性，合并糖尿病和高血压，2021年因发热和呼吸道感染就诊时发现血清肌酐6.2 mg/dL，尿素166 mg/dL，伴贫血、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。超声示双肾缩小。患者同时存在双侧颈内静脉（IJV）部分血栓形成及右下肢深静脉血栓（DVT），凝血功能检查（狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、β2微球蛋白、冷球蛋白、Factor V Leiden突变、蛋白C和S缺乏）均阴性，病因不明。2023年再次入院时出现双下肢水肿、面部浮肿、活动后气促，血清肌酐升至7.8 mg/dL，尿量减少。建立临时血液透析通路后，血管造影发现：下腔静脉部分血栓形成（40%闭塞，长2.2 cm）、右侧髂总及髂外静脉慢性血栓、左侧髂外及股静脉部分血栓。经移植外科和血管外科会诊，决定作为高风险病例实施肾移植。供肾为患者妻子（同血型），CT血管造影显示左侧有一支副肾动脉（accessory renal artery），为避免增加血管重建并发症和延长冷缺血时间，选择右侧供肾进行开放供肾切除术。

**3. 讨论**
当髂静脉血栓形成时，非常规吻合部位包括下腔静脉、性腺静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、肠系膜上静脉等。本病例中下腔静脉已血栓形成，而性腺静脉和肠系膜下静脉管径过小增加再血栓风险，门静脉系统因右侧供肾静脉长度不足而无法使用。研究人员选择自体左肾静脉，因其保留了足够长度的残端（stump）进行端端吻合。该创新方法成功实现了原位肾移植，术后随访9个月移植肾功能稳定。因此，对于静脉血栓形成患者，原位肾移植联合自体肾静脉吻合是一种可行的替代技术。

**4. 结论（翻译）**
在常规方法无法进行肾移植的静脉条件不佳病例中，必须对静脉血管系统进行全面检查以寻找合适的吻合部位。通过规划、创造性和坚持的结合，髂静脉血栓形成患者也能够享受肾移植带来的益处。