《Archives of Gynecology and Obstetrics》：Subtype matters: ovarian endometriosis impairs ovarian reserve and embryo quality—should these patients consider fertility preservation?
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摘要：研究问题——哪些子宫内膜异位症患者存在卵巢储备下降及胚胎质量受损，从而可能从作为生育力保存策略一部分的医疗性（卵子）冷冻中获益？设计——本研究为回顾性研究，分析了在本中心为体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）治疗行卵泡穿刺的205例患者。所有
摘要：研究问题——哪些子宫内膜异位症患者存在卵巢储备下降及胚胎质量受损，从而可能从作为生育力保存策略一部分的医疗性（卵子）冷冻中获益？设计——本研究为回顾性研究，分析了在本中心为体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）治疗行卵泡穿刺的205例患者。所有经腹腔镜确诊的子宫内膜异位症患者均按修订美国生殖医学学会（rASRM）及#ENZIAN分类进行分型。共评估183次卵泡穿刺及168枚胚胎。比较各亚型间抗缪勒管激素（Anti-Müllerian Hormone, AMH）水平、窦卵泡计数（Antral Follicle Count, AFC）、获卵数、成熟卵母细胞率及受精率。第3日（D3）和第5日（D5）采用KIDScore?评估胚胎质量。结果——分析显示腹膜型（平均AFC：16.43）、深部浸润型（Deep-Infiltrating Endometriosis, DIE；11.84）与卵巢型子宫内膜异位症（Ovarian Endometriosis, 即卵巢巧克力囊肿/Endometrioma；10.85）患者间AFC差异有统计学意义（p = 0.006），腹膜型与卵巢型间差异最显著（p = 0.004）。各亚组获卵数差异亦有统计学意义（p = 0.012），DIE（11.18）与卵巢型（8.14）对比最明显。尽管AFC、AMH与获卵数高度相关，但各亚组间AMH单独比较无显著差异。成熟卵母细胞率在DIE组最低但未达统计学意义。巧克力囊肿患者受精率及KIDScore?值最低，仅KIDScore? D5差异有统计学意义（受精率FR：p = 0.077，D3：p = 0.659，D5：p = 0.005）。结论——子宫内膜异位症亚型对卵巢储备的影响不同。卵巢型子宫内膜异位症患者表现为卵巢储备下降（较低AFC、较少获卵数及成熟卵母细胞数），且观察到胚胎质量降低。此现象在腹膜型或深部浸润型中未复现。研究强调识别子宫内膜异位症具体分型的重要性。鉴于在辅助生殖治疗时已观察到卵巢储备下降及胚胎质量降低，研究人员提出早期选择性卵母细胞玻璃化冷冻可能有助于预防不良结局，尤其适用于卵巢型子宫内膜异位症患者。但考虑深部浸润型或腹膜型患者的指征及生育力保存策略时，应综合额外因素。
论文解读：《Subtype matters: ovarian endometriosis impairs ovarian reserve and embryo quality—should these patients consider fertility preservation?》发表于《Archives of Gynecology and Obstetrics》
一、研究背景与意义
子宫内膜异位症（Endometriosis）影响约10%的育龄女性，其中约50%合并不孕，是辅助生殖技术（ART）的主要适应证之一。目前已知其可通过机械性阻塞、盆腔微环境炎症、氧化应激及子宫内膜容受性异常等多途径损害生育力，但不同解剖亚型——即腹膜型（Superficial/Peritoneal Endometriosis）、深部浸润型（Deep-Infiltrating Endometriosis, DIE）及卵巢型（Ovarian Endometriosis / Endometrioma，巧克力囊肿）——对卵巢储备功能及胚胎发育潜能的差异化影响尚缺乏系统比较。既往多数研究仅将"子宫内膜异位症"作为整体与对照组比较，未区分亚型，导致临床难以针对具体类型制定个体化生育力保存（Fertility Preservation）策略。尤其卵巢型子宫内膜异位症因囊内陈旧性出血释放铁离子诱导活性氧（Reactive Oxygen Species, ROS）及皮质纤维化，理论上可破坏始基卵泡并降低卵巢储备，但其与DIE及腹膜型在获卵数、成熟率、受精率及胚胎质量（以KIDScore? D3/D5评估）方面的横向对照数据不足。因此，研究人员开展此项回顾性研究，旨在明确不同亚型子宫内膜异位症对卵巢储备标志物及IVF/ICSI实验室结局的影响，以筛选最可能从早期选择性卵母细胞冻存（Oocyte Cryopreservation，俗称"医疗性冷冻/Medical Freezing"）中获益的人群。
二、主要研究方法概述
研究人员回顾性纳入2014年1月至2025年2月于生殖医学中心行卵泡穿刺且经腹腔镜手术确诊或排除子宫内膜异位症的205例女性患者（子宫内膜异位症组n=118，其中腹膜型36例、DIE 40例、卵巢型42例；无子宫内膜异位症对照组n=87）。所有子宫内膜异位症按rASRM分期及#ENZIAN分类系统分型。于月经周期第3–5天经阴道超声测定窦卵泡计数（Antral Follicle Count, AFC），同期抽血测血清抗缪勒管激素（Anti-Müllerian Hormone, AMH）、促卵泡激素（FSH）等基础激素。控制性卵巢刺激（Controlled Ovarian Stimulation, COS）采用标准方案，经阴道超声引导下取卵，成熟卵母细胞定义为处于第二次减数分裂中期（Metaphase II, MII）。受精采用常规IVF或ICSI（男方因素时），以双原核（2PN）判定正常受精并计算受精率。最优新鲜胚胎采用KIDScore? D3（1–5分）及D5（1–9.9分）算法基于时差成像系统（Time-Lapse Imaging）评估胚胎质量。采用Kruskal–Wallis检验、Mann–Whitney U检验、Spearman相关及ANCOVA进行统计分析，p<0.05为差异有统计学意义。
三、研究结果
Sample-description（样本特征）
四组（对照组、腹膜型、DIE、卵巢型）在产次及男方年龄上有统计学差异，子宫内膜异位症各亚型间Endometriosis Fertility Index（EFI）评分差异显著，腹膜型EFI最高（均值7.03），卵巢型最低（均值6.21）。其余基线不孕因素在各组间均衡。
Correlation between AMH levels and clinical data（AMH水平与临床数据的相关性）
AMH与AFC呈显著正相关（r=0.505, p<0.001）；AMH、AFC均与获卵数显著正相关（r=0.683及r=0.562，均p<0.001）；获卵数与hMG刺激剂量负相关、与刺激天数正相关，验证了临床数据的内部效度。
Differences in the AMH values and AFCs（AMH值与AFC的差异）
各组间AFC差异有统计学意义（p<0.001），卵巢型子宫内膜异位症AFC最低（均值10.85），显著低于腹膜型（16.43, p=0.003）及对照组（p=0.002）；腹膜型AFC与对照组无显著差异。AMH均值卵巢型（2.05 ng/ml）低于腹膜型及DIE，但组间差异未达统计学意义（p=0.182）。年龄、BMI及多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome, PCOS）诊断对AMH和AFC有影响，吸烟及既往巧克力囊肿剔除术对本研究队列AMH/AFC无显著影响。
Differences in the number of retrieved oocytes（获卵数的差异）
各组获卵数总体差异有统计学意义（p=0.006），卵巢型获卵数最少（均值8.14），显著少于DIE组（11.18, p=0.032）及对照组（11.13, p=0.005）。成熟卵母细胞数呈相同趋势，但各组间成熟卵母细胞率（Maturation Rate）无显著差异。
Differences in the fertilization rate（受精率的差异）
各组受精率无显著差异（p=0.109），卵巢型数值最低（0.56），DIE组最高（0.70）。种植率组间亦无显著差异。
Differences in the embryo quality（胚胎质量的差异）
KIDScore? D3组间无显著差异（p=0.654）；KIDScore? D5组间差异有统计学意义（p=0.005），卵巢型子宫内膜异位症D5评分最低（均值5.11），显著低于对照组（p=0.010），提示卵巢型患者囊胚质量受损。
四、讨论与结论总结
研究人员指出，本研究通过腹腔镜确诊并严格按亚型分层，证实仅卵巢型子宫内膜异位症表现为窦卵泡计数（AFC）显著降低、获卵数减少——即卵巢储备（Ovarian Reserve）量化指标下降，同时第5日胚胎KIDScore?也显著低于对照组，说明此类患者同时存在定量与定性生殖潜能受损。腹膜型子宫内膜异位症患者AFC、AMH、获卵数及胚胎质量均与对照组无差异，其不孕更可能与盆腔微环境炎症或机械因素有关而非卵巢储备耗竭。DIE患者AMH及AFC介于腹膜型与卵巢型之间，获卵数未显著减少，提示卵巢功能性储备相对保留，不孕机制更多与粘连、输卵管功能障碍有关。既往巧克力囊肿剔除术在本研究（由三级子宫内膜异位症中心专科医师操作）中未显示出对AMH/AFC的额外显著影响，但此需谨慎解读。基于上述发现，研究人员认为早期选择性卵母细胞冻存（Elective Oocyte Cryopreservation）最适用于卵巢型子宫内膜异位症患者，以防止随疾病进展或手术干预进一步损失卵巢储备及优质胚胎；而腹膜型及DIE患者是否行生育力保存应综合考量机械性因素、年龄及意愿。本研究局限性包括回顾性设计、单中心、样本量有限及未区分未手术与已手术卵巢型患者等，未来需多中心前瞻性研究验证。
原文结论部分翻译：
本研究强调准确评估子宫内膜异位症亚型至关重要，不同亚型患者在手术时所表现的卵巢储备及胚胎质量存在区别。针对上述差异，研究人员提议制定亚型特异性生育力保存方案。对于以卵巢储备下降及胚胎质量降低为特征的卵巢型子宫内膜异位症患者，早期医疗性冷冻（卵母细胞冻存）有助于保存较多数量的优质卵母细胞。相反，对于腹膜型或深部浸润型子宫内膜异位症患者，考虑适宜生育力保存方式时应综合额外因素。总体而言，需采取个体化、量身定制的管理策略以优化该类人群的生殖结局。
