使用钳子取出长期留置的永久性下腔静脉滤器：技术成功率和并发症

《CVIR Endovascular》：Forceps retrieval of long-dwelling permanent inferior vena cava filters: technical success and complications

　　

目的报告使用钳子取出技术移除长期留置的“永久性”下腔静脉（IVC）滤器的技术成功率和手术结果。材料与方法回顾性单中心分析确定了34例符合“永久性”IVC滤器取出纳入标准的患者，包括19例（55.9%）男性和15例（44.1%）女性，平均年龄52岁（范围21–71岁）。平均滤器留置时间为112个月（范围8–337个月）。“永久性”滤器取出的适应证包括髂腔静脉血栓（n=23；67.6%）、支架断裂或迁移（n=6；17.6%）、患者要求（n=4；11.8%）以及未来开胸腹主动脉瘤修复（n=1；2.9%）。结果“永久性”滤器包括Greenfield（n=16；47.1%）、TrapEase（n=10；29.4%）、Simon Nitinol（n=5；14.7%）、VenaTech LP（n=2；5.9%）和Bird's Nest（n=1；2.9%）。30例（88.2%）患者使用了3-mm支气管钳，4例（11.8%）患者使用了2.25-mm心肌钳。技术成功率为88.2%（30/34）。整个手术（包括必要时静脉支架重建）的平均透视时间为75.1分钟（范围10–230分钟）。3例（8.9%）患者在取出Greenfield、TrapEase和Bird's Nest滤器时出现小范围IVC内膜损伤和假性动脉瘤，导致局限性渗漏，无长期并发症。1例（2.9%）患者在TrapEase滤器取出后发生血栓栓塞性卒中，最终导致死亡。平均随访时间为647天（范围27–2,265天）。结论使用钳子取出长期留置的永久性IVC滤器技术成功率高，但存在IVC损伤或血栓栓塞风险。在充分讨论风险与获益后，多种长期留置的“永久性”IVC滤器可被取出。目的报告使用钳子取出技术移除长期留置的“永久性”下腔静脉（IVC）滤器的技术成功率和手术结果。材料与方法回顾性单中心分析确定了34例符合“永久性”IVC滤器取出纳入标准的患者，包括19例（55.9%）男性和15例（44.1%）女性，平均年龄52岁（范围21–71岁）。平均滤器留置时间为112个月（范围8–337个月）。“永久性”滤器取出的适应证包括髂腔静脉血栓（n=23；67.6%）、支架断裂或迁移（n=6；17.6%）、患者要求（n=4；11.8%）以及未来开胸腹主动脉瘤修复（n=1；2.9%）。结果“永久性”滤器包括Greenfield（n=16；47.1%）、TrapEase（n=10；29.4%）、Simon Nitinol（n=5；14.7%）、VenaTech LP（n=2；5.9%）和Bird's Nest（n=1；2.9%）。30例（88.2%）患者使用了3-mm支气管钳，4例（11.8%）患者使用了2.25-mm心肌钳。技术成功率为88.2%（30/34）。整个手术（包括必要时静脉支架重建）的平均透视时间为75.1分钟（范围10–230分钟）。3例（8.9%）患者在取出Greenfield、TrapEase和Bird's Nest滤器时出现小范围IVC内膜损伤和假性动脉瘤，导致局限性渗漏，无长期并发症。1例（2.9%）患者在TrapEase滤器取出后发生血栓栓塞性卒中，最终导致死亡。平均随访时间为647天（范围27–2,265天）。结论使用钳子取出长期留置的永久性IVC滤器技术成功率高，但存在IVC损伤或血栓栓塞风险。在充分讨论风险与获益后，多种长期留置的“永久性”IVC滤器可被取出。

下腔静脉（IVC）滤器用于预防深静脉血栓形成（DVT）患者发生肺栓塞，尤其在抗凝禁忌或抗凝治疗失败时。随着可取出滤器的发展，IVC滤器放置数量稳步上升，但可取出滤器的实际取出率仍较低，即使符合取出标准。长期留置的滤器会嵌入IVC壁，导致常规取出方法失败，并增加腔静脉穿透、断裂和血栓形成等并发症风险。“永久性”（即不可取出）IVC滤器设计缺乏标准取出所需的顶端回收钩及可折叠结构，因此患者需承受长期留置的潜在并发症。关于使用3-mm支气管钳或2.25-mm心肌钳取出“永久性”IVC滤器的有效性报道有限。为此，研究人员开展本研究，旨在报告这些钳子取出技术用于移除长期留置“永久性”IVC滤器的技术成功率和手术结果。该论文发表在《CVIR Endovascular》。

研究人员采用回顾性单中心分析方法，从本机构前瞻性维护的IVC滤器取出数据库中筛选出284例潜在患者，最终纳入34例符合纳入标准的患者。纳入标准为使用3-mm支气管钳或2.25-mm心肌钳成功或尝试取出“永久性”IVC滤器。排除标准包括：可取出滤器被移除、留置“永久性”滤器但未尝试取出、以及未使用钳子取出“永久性”滤器。研究队列来源为三级医疗中心的单一数据库。主要技术方法包括：术前对所有患者行CT静脉造影评估；在钳子取出前尝试多种辅助技术（包括圈套、球囊移位、双静脉入路、激光鞘分离及绞刑技术）并记录其失败情况；使用3-mm刚性支气管钳或2.25-mm柔性心肌钳通过鞘管进行滤器尖部剥离（必要时）并抓取滤器顶端回纳入鞘；术后行透视和静脉造影评估有无断裂碎片、腔静脉痉挛、假性动脉瘤或血栓；对合并髂腔静脉血栓的患者随后行标准方法下的髂腔静脉重建。术中记录滤器类型、钳子类型、鞘管尺寸（French）、透视时间、失血量、即时及远期不良事件、死亡率及随访天数。

结果：
被取出的“永久性”滤器类型：包括Greenfield（n=16；47.1%）、TrapEase（n=10；29.4%）、Simon Nitinol（n=5；14.7%）、VenaTech LP（n=2；5.9%）和Bird's Nest（n=1；2.9%）。其中因支架断裂或迁移而取出的滤器包括Greenfield（n=2）、Simon Nitinol（n=2）、VenaTech LP（n=1）和Bird's Nest（n=1）。一例Greenfield滤器在与心肺转流需静脉插管的开胸腹主动脉瘤修复术前成功取出。研究通过回顾数据库，明确每种滤器类型的分布及取出原因。

“永久性”IVC滤器取出技术：30例（88.2%）患者使用了支气管钳，4例（11.8%）使用了心肌钳。中位置入的外鞘管尺寸为16-French（范围10–22-French）。钳子使用前失败的辅助技术包括圈套（n=12；35.3%）、球囊移位（n=5；14.7%）、双静脉入路（n=4；11.8%）、激光分离（n=2；5.9%）和绞刑技术（n=1；2.9%），同一手术中可能使用多种辅助技术。13例（38.2%）未尝试额外辅助技术。支气管钳或心肌钳取出的技术成功率为88.2%（n=30）。1例（2.9%）TrapEase滤器因钳子无法安全脱出且鞘管无法推进，静脉造影显示IVC内局限性渗漏，遂放置24-mm×70-mm Wallstent^?支架和21-mm×10-mm TAG^?覆膜支架处理；剩余3例（8.8%）因术中见急性-慢性血栓形成而中止取出，被安排后续静脉造影及再尝试或支架辅助滤器隔离。研究通过分析术中操作记录和术后影像，评估钳子取出技术的可行性与局限性。

即时与远期不良事件：30例（88.2%）患者无重大不良事件。3例（8.9%）在取出Greenfield、TrapEase和Bird's Nest滤器时发生IVC内膜撕裂导致局限性渗漏（CIRSE 1级）；其中2例通过置入支架处理，1例仅靠球囊填塞压迫止血，均无长期后遗症。1例（2.9%）在成功取出TrapEase滤器后发生血栓栓塞性卒中，需机械取栓，住院期间并发蛛网膜下腔出血和肺炎，最终于取出后27天死亡（CIRSE 6级）。研究通过随访数据库和临床记录，评估不良事件的发生率及严重程度。

死亡率与随访：研究期间共1例（2.9%）死亡。平均随访时间为647天（范围27–2,265天）。研究通过门诊和数据库记录获得随访数据。

讨论部分总结：本回顾性分析显示，使用支气管钳或心肌钳取出长期留置“永久性”IVC滤器的技术成功率为88.2%，不良事件率为11.8%。髂腔静脉血栓是最常见的取出适应证（67.6%），可能与该队列中圆柱形（VenaTech LP和TrapEase）和伞形（Simon Nitinol）滤器的几何形状有关，这些形状的滤器血栓发生率高于圆锥形滤器。支架断裂是第二常见原因（17.6%），钳子因能剥离和抓取嵌入的断裂支架而特别有效。研究结果与既往报道（技术成功率91.6%及96.7%）相符，但并发症率（11.8%）低于另一项“永久性”滤器研究（16.7%），且高于临时滤器研究（3.5–6.7%），可能因留置时间更长和尖部嵌入所致。3例IVC内膜撕裂及时处理后无后遗症，1例血栓栓塞性卒中原因不明（未发现卵圆孔未闭等右向左分流）。心肌钳（2.25-mm）因直径更小，可使用7-French鞘管成功取出整个滤器，且4例均无即时并发症。研究局限性包括：回顾性设计、操作者选择偏倚、随访影像不一致。因此，并非所有“永久性”滤器都应取出，需与患者进行充分的风险-获益讨论。结论部分翻译：在适当的临床场景中，包括髂腔静脉血栓、滤器断裂及患者要求取出，并在讨论获益与风险后，使用3-mm支气管钳和2.25-mm心肌钳可取出多种长期留置的“永久性”IVC滤器，且具有高的技术成功率。