《CVIR Endovascular》：Emergency carotid artery stenting during endovascular treatment of tandem lesions in acute ischemic stroke: a single-center retrospective study
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背景：急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）可由多种因素引起，包括颅内大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）、颈动脉严重狭窄或闭塞，或两者并存（串联病变）。串联病变的最佳治疗策略尚不明确。本单臂回顾
背景：急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）可由多种因素引起，包括颅内大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）、颈动脉严重狭窄或闭塞，或两者并存（串联病变）。串联病变的最佳治疗策略尚不明确。本单臂回顾性研究旨在评估在血管内治疗（endovascular treatment, EVT）期间接受紧急颈动脉支架植入术（emergency carotid artery stenting, eCAS）的串联病变患者的结局。材料与方法：研究人员分析了2015–2023年间在西欧一家社区教学医院因串联病变AIS接受包括eCAS在内的EVT的患者。主要结局指标为90天随访时的改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分。次要结局指标包括卒中后30天内死亡率、卒中后30天内症状性颅内出血、主要并发症及血管造影评分。结果：在600例接受EVT的患者中，有64例接受了65次eCAS操作。这64例患者的术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分范围为2至24（中位数13）。术后即刻的扩展脑梗死溶栓（expanded treatment in cerebral infarction, eTICI）评分为0（n=1, 1.5%）、2a（n=6, 9.2%）、2b（n=31, 47.7%）、2c（n=6, 9.2%）或3（n=20, 30.8%）。在10.8%（n=7）的eCAS操作中，术中发生并发症，在18.5%（n=12）的操作中，随访期间出现并发症。9.2%（n=6）的操作中患者出现症状性颅内出血。颅内出血在术前颈内动脉（internal carotid artery, ICA）闭塞患者中比在狭窄患者中更常见，但差异无统计学意义。90天随访时，在41.5%（n=27）的eCAS操作中，患者mRS评分≤2。二元逻辑回归分析显示，年龄和静脉溶栓是死亡的重要预测因子，而年龄和较低的术前NIHSS评分是90天后良好功能结局（mRS 0–2）的预测因子。对于出血并发症，所有预测因子均未达到统计学显著性。结论：尽管有9%的患者出现症状性颅内出血，但EVT期间对串联病变进行紧急颈动脉支架植入术似乎是可行的，且功能结局可接受。然而，在得出关于eCAS安全性的确切结论之前，必须等待随机对照试验的结果。
【论文解读文章】
研究背景与问题：急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）是导致死亡和残疾的主要原因，其中约20%~30%由颅内大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）引起。当颅内闭塞与颈动脉颅外段严重狭窄或闭塞同时存在时，即构成串联病变，约占所有LVO的15%。串联病变患者通常预后更差。目前，血管内治疗（endovascular treatment, EVT）已成为颅内LVO所致AIS的首选治疗方式，但对于串联病变中颅外段颈动脉病变的最佳处理策略（包括类型和时机）仍无共识。可选方案包括紧急颈动脉支架植入术（emergency carotid artery stenting, eCAS）、择期支架植入术或后期颈动脉内膜切除术。既往研究表明，eCAS可一次性处理病变，降低因颈内动脉（internal carotid artery, ICA）栓子导致复发性LVO的风险，但合并抗血小板/抗凝治疗及支架术后高灌注综合征可能增加颅内出血风险。为评估eCAS在串联病变EVT中的安全性和有效性，研究人员开展了这项单中心回顾性研究，旨在为正在进行的随机对照试验提供补充证据。该论文发表在《CVIR Endovascular》。
主要关键技术方法：研究人员回顾性分析了2015–2023年间西欧一家社区教学医院收治的因串联病变接受EVT（含eCAS）的64例患者（共65次操作）。基于术前CT血管成像（CT angiography, CTA）确认颈动脉狭窄>50%或闭塞，且经术中血管造影证实。主要结局为90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分；次要结局包括30天内死亡率、症状性颅内出血、主要并发症及血管造影评分。采用二元逻辑回归分析年龄、NIHSS评分、静脉溶栓和闭塞类型对结局的影响。
研究结果：
Patient population（患者人群）：2015–2023年间600例接受EVT的患者中，64例（67%为男性，平均年龄71.2岁）接受了65次eCAS。
Time metrics（时间指标）：平均发病至溶栓时间88.7分钟，入院至溶栓时间24.7分钟，入院至穿刺时间71.6分钟，穿刺至再通时间62.6分钟，发病至再通时间192.9分钟。
Preprocedural CT imaging（术前CT影像）：术前非增强CT显示大多数患者无早期梗死征象（ASPECTS评分10分占44例），CTA显示颅内LVO主要位于M1段（53.8%）。灌注参数（38例可用）显示平均梗死核心16.3 cm3，平均缺血半暗带78.5 cm3，平均潜在恢复比率（Potential Recuperation Ratio, PRR）82.7%。
Medication（药物治疗）：53.1%患者术前已接受抗血小板或抗凝治疗，57%的操作前给予静脉溶栓（阿替普酶0.9 mg/kg）。术中所有患者接受肝素5000 IU动脉内注射，术后给予氯吡格雷300 mg+阿司匹林80 mg负荷剂量，次日改为氯吡格雷75 mg/日+阿司匹林80 mg/日。
Carotid artery stenting（颈动脉支架植入术）：使用Carotid Wallstent（n=53）或Precise Pro RX支架（n=12），中位直径7 mm，中位长度30 mm。54次操作同时进行了颅内EVT。11例术前CTA显示的颅内病变在eCAS后自行解除。
Clinical outcomes（临床结局）：术前NIHSS评分中位数13。30天随访时38.5%患者mRS≤2，90天时41.5%患者mRS≤2。eCAS指征包括动脉粥样硬化性ICA狭窄（46.2%）、ICA闭塞（44.6%）和ICA夹层（9.2%）。
Technical and safety outcomes（技术及安全结局）：围操作期并发症发生率10.8%（包括夹层、穿刺点出血等），随访期间并发症发生率18.5%（包括症状性颅内出血9.2%、穿刺点并发症3.1%等）。症状性颅内出血在术前ICA闭塞患者中发生率（17.2%）高于狭窄患者（3.3%），但差异无统计学意义。二元逻辑回归分析显示，年龄和静脉溶栓是死亡的显著预测因子，年龄和较低的术前NIHSS评分是90天良好功能结局（mRS 0–2）的预测因子；对于出血并发症，各预测因子均未达统计学显著性。90天随访期间25%患者死亡，主要死因为肺炎（10.9%）。
讨论与结论：讨论部分指出，串联病变若不治疗常导致较差结局，颅内EVT可显著改善临床结局。与既往文献相比（如Simon等报道的20%颅内出血，Cavalcante等报道的6.3%症状性出血），本研究中9.2%的症状性颅内出血发生率处于相似水平。术中肝素的应用虽存在争议，但本研究中出血率并未高于既往研究。术前ICA闭塞患者出血风险较高可能与自身纤溶系统减弱及自动调节功能丧失相关。较低年龄和较低NIHSS评分预示较好结局。研究人员倾向于使用闭环设计支架以减少取栓装置被支架网孔卡住的可能。结论：尽管有9.2%的患者出现症状性颅内出血，但EVT期间对串联病变进行紧急颈动脉支架植入术似乎是可行的，且功能结局可接受。然而，在得出关于eCAS安全性的确切结论之前，必须等待随机对照试验（如CASES、EASI-TOC等）的结果。
