急诊科肺栓塞影像决策：主诉不足够

《Canadian Journal of Emergency Medicine》：Emergency department pulmonary embolism imaging decisions: chief complaint is not enough

　　

对未分化症状的患者进行评估，并对危重症患者进行稳定处理，是急诊医师的必要条件。理想情况下，这些复杂步骤应在无干扰或竞争性认知需求的情况下完成；然而实际上，急诊医师面临着巨大的时间压力、竞争性优先事项和资源限制。急诊分诊护士收集基本临床数据，以优先处理时间敏感性疾病风险最高的患者。这些要素旨在根据分诊流程或急诊医师的临床判断，促使进行适当的筛查检查，从而加速诊疗。这种方法基于相对有限的分诊数据安排检查，可提高某些危重疾病的诊断速度，但代价是特异性降低和过度检查。低效检测与诊断效率之间的张力，在肺栓塞（pulmonary embolism, PE）这一疾病中可能最为突出——该疾病既可能具有时间敏感性又可能危及生命，常在急诊评估中被考虑，但仍是急性诊疗中最常被误诊的心血管疾病之一。在本期《加拿大急诊医学杂志》（Canadian Journal of Emergency Medicine, CJEM）中，Germini及其同事描述了分诊分配的主诉与肺栓塞诊断影像阳性率之间的关联[1]。该研究提出了重要问题：急诊医师如何利用分诊主诉来指导肺栓塞诊断检测。在2018–2019年间，三个加拿大急诊科（emergency department, ED）的6700名患者接受了肺栓塞影像学检查（计算机断层肺动脉造影[computed tomography pulmonary angiography, CTPA]或通气/灌注显像[ventilation-perfusion scintigraphy, V/Q]），Germini及其同事发现总体肺栓塞诊断阳性率为7.6%（n=510）。这一结果与2015–2018年间在九个加拿大临床中心开展的前瞻性肺栓塞梯度D-二聚体（Pulmonary Embolism Graduated D-dimer, PEGeD）研究中7%的阳性率一致，远低于里程碑式肺栓塞风险分层研究中报告的15–30%的阳性率[1,2]。研究的主要结果发现，记录主诉为“心脏特征性胸痛”的患者影像阳性率为4.2%，而其他所有患者为8.6%[1]。使用包含年龄、性别、中心、D-二聚体（D-dimer）值、星期几和时段的广义线性模型，研究人员发现，主诉为“心脏特征性胸痛”的患者被诊断为肺栓塞的可能性显著低于其他患者（调整后比值比[adjusted odds ratio, aOR] 0.62，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.45–0.87）[1]。研究人员指出，主诉为呼吸困难的患者肺栓塞发生率最高（0.75%），其影像阳性率（9.42%）远高于“心脏特征性胸痛”者[1]。尽管胸痛是肺栓塞的常见表现症状，但Germini及其同事的结果提出了一个重要问题：仅凭胸痛对肺栓塞诊断评估是否有意义？幸运的是，这一疑问在2007年West及其同事的系统综述中得到了解答，该综述评估了疑似肺栓塞患者临床特征的诊断性能[3]。该综述发现，大多数单个体征或症状的合并似然比（likelihood ratios, LRs）均接近1，单独使用时在诊断上没有意义[3]。这一结果适用于未分化胸痛（14项研究中，阳性似然比[positive LR] 1.07 [95% CI 0.855–1.33]，阴性似然比[negative LR] 1.00 [95% CI 0.838–1.19]）和胸膜性胸痛（4项研究中，阳性LR 0.894 [95% CI 0.745–1.07]，阴性LR 1.05 [95% CI 0.896–1.24]）[3]。该系统综述发现呼吸困难（尤其是呼吸困难缺失）对诊断结果有一定提示作用（突发呼吸困难：阳性LR 1.83 [95% CI 1.07–3.13]，阴性LR 0.43 [0.254–0.73]；任何呼吸困难：阳性LR 1.42 [95% CI 1.14–1.78]，阴性LR 0.52 [95% CI 0.372–0.729]）[3]。Germini及其同事还注意到肺栓塞检测阳性率存在性别差异：女性患者的阳性率显著低于男性患者（OR 0.72 [95% CI 0.57–0.92]）[1]。这一发现与更广泛的文献一致，表明女性患者接受检测的比例更高，但年龄调整后的肺栓塞发病率更低。特别相关的是美国两家学术急诊科对1991名患者进行的回顾性队列研究，该研究发现分诊记录的胸痛与肺栓塞检测之间存在性别特异性关联[4]。与有胸痛的男性患者相比，有胸痛的女性患者被诊断为肺栓塞的可能性显著降低（aOR 0.37，95% CI 0.19–0.74，p=0.005）[4]。这些结果可能仅仅反映女性年龄调整后的肺栓塞发病率低于男性，或者可能表明急诊医师对有胸痛女性患者更倾向于进行肺栓塞检测。Germini及其同事的研究及相关文献的一个关键局限性在于依赖分诊评估的主诉[1]。急诊分诊系统并非旨在准确评估症状的存在、缺失或特征，而是粗略估计患者病情紧急程度和资源需求。尽管有此目标，分诊时的紧急程度分配并不可靠。使用加拿大分诊及急性疾病量表（Canadian Triage & Acuity Scale, CTAS）评估分诊紧急程度时，急诊科护士的评估者间一致性仅为中等（一项纳入423名护士的大型多中心研究显示，未加权kappa值为0.46，加权kappa值为0.71）[5]。目前尚无研究评估分诊主诉的评估者间可靠性，但研究人员认为现有文献提示其可靠性可能有限。基于这些考虑，Germini及其同事的发现应被视为初步和假设生成性的[1]。需要进一步严格研究，特别是直接评估评估者间可靠性。Germini等人的研究确认了几个重要发现[1]，尤其是肺栓塞诊断影像的阳性率仍低于10%，提示存在一定程度的过度检查，然而肺栓塞仍被漏诊。这可能归因于肺栓塞患者临床表现严重程度和范围的广泛性，体现为多样化的主诉。为了合理调整急诊科对肺栓塞的评估，研究人员可能需要从经典的胸膜性胸痛表现转向更精细地应用风险分层工具。

## 论文解读：急诊科肺栓塞影像决策——主诉不足够

### 研究背景与现存问题

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是急性心血管疾病中常见且致命的状态，急诊科（emergency department, ED）对其诊断评估面临显著挑战。传统上，临床医生依赖症状（如胸痛、呼吸困难）和风险分层工具指导影像学检查，但过度检查与漏诊之间的矛盾长期存在。既往里程碑式风险分层研究报道肺栓塞阳性率可达15–30%，而近期前瞻性研究（如Pulmonary Embolism Graduated D-dimer [PEGeD]研究）显示，实际临床中阳性率仅约7%。这种差异提示当前诊断流程可能存在过度检查，但同时也面临漏诊风险。分诊主诉（chief complaint）作为急诊分诊的核心要素，通常用于初步评估患者优先级和指导初始检查。然而，分诊主诉是否足以有效筛选需进行肺栓塞影像学检查的患者，尚缺乏充分证据。Germini等人发表于《Canadian Journal of Emergency Medicine》的研究，旨在分析分诊分配的主诉与肺栓塞诊断影像阳性率之间的关联，以探讨主诉在诊断决策中的作用。

### 研究目的与意义

该研究回答了关键问题：不同分诊主诉（尤其是“心脏特征性胸痛”）下的肺栓塞影像阳性率是否存在差异，从而为优化急诊肺栓塞诊断策略提供依据。研究结果强调，仅凭胸痛主诉不足以有效预测肺栓塞，提示需要结合更精细的风险分层工具，而非依赖单一症状。该研究对于减少不必要的影像检查、降低医疗资源浪费并提高诊断效率具有重要实践意义。

### 关键技术方法

Germini等人开展了一项多中心回顾性队列研究。数据来源于2018–2019年间加拿大三家急诊科。纳入标准为在此期间接受肺栓塞影像学检查（包括计算机断层肺动脉造影[CTPA]或通气/灌注显像[V/Q扫描]）的成年患者，共计6700例。主要暴露变量为分诊护士记录的主诉类别（尤其关注“心脏特征性胸痛”）。结局指标为肺栓塞诊断阳性率。统计方法采用广义线性模型，调整年龄、性别、中心、D-二聚体值、星期几和时段等混杂因素，计算调整后比值比（aOR）及95%置信区间（CI）。

### 研究结果

通过系统分析，研究人员得出以下主要发现：

**1. 总体阳性率与主诉分布**
在所有接受影像检查的患者中，总体肺栓塞诊断阳性率为7.6%（n=510）。主诉为“心脏特征性胸痛”的患者影像阳性率仅4.2%，而其他所有主诉（如呼吸困难、非心脏性胸痛等）的合并阳性率为8.6%。这一结果提示，以“心脏特征性胸痛”作为主诉的患者，在接受检查后实际确诊肺栓塞的比例反而更低。

**2. 主诉与诊断可能性的多因素分析**
在调整年龄、性别、中心、D-二聚体值、星期几和时段后，主诉为“心脏特征性胸痛”的患者被诊断为肺栓塞的可能性显著低于其他患者（调整后比值比[aOR] 0.62，95%置信区间[CI] 0.45–0.87）。这进一步证实了“心脏特征性胸痛”主诉并非肺栓塞的高危指标。

**3. 呼吸困难主诉与最高阳性率**
主诉为呼吸困难的患者肺栓塞发生率最高（0.75%），且其影像阳性率（9.42%）显著高于“心脏特征性胸痛”组。这表明呼吸困难可能是更值得关注的症状线索。

**4. 性别差异**
女性患者的肺栓塞影像阳性率显著低于男性患者（比值比[OR] 0.72，95% CI 0.57–0.92）。这一结果与既往文献一致，即女性患者接受肺栓塞检测比例更高但年龄调整后发病率更低，可能反映临床实践中对女性患者的过度检测或真正的发病率差异。

**5. 与既往文献的对比验证**
研究作者引用2007年West等人的系统综述，发现单个症状（如胸痛）的似然比接近1，诊断价值极低；而呼吸困难（尤其是其缺失）具有中等诊断意义（如突发呼吸困难的阳性似然比1.83，阴性似然比0.43）。这从循证角度支持了本研究关于主诉价值有限的结论。

### 讨论与结论

**讨论部分总结**
研究讨论指出，当前结果存在关键局限性：分诊主诉的可靠性存疑。急诊分诊系统（如加拿大分诊及急性疾病量表[CTAS]）主要用于评估患者病情紧急程度和资源需求，而非精确记录症状细节。既往研究显示，分诊紧急程度评估的评估者间一致性仅为中等（未加权kappa=0.46，加权kappa=0.71），而分诊主诉的可靠性尚未被系统评估。因此，Germini等人的发现应被视为初步和假设生成性的，需进一步开展直接评估主诉可靠性的研究。此外，研究结果强调，肺栓塞诊断影像阳性率持续低于10%且漏诊风险仍存，提示临床需要从依赖经典症状（如胸膜性胸痛）转向更精细的风险分层工具（如D-二聚体结合临床概率评估），以实现适度检查（right-size evaluation）。

**研究结论部分翻译**
Germini等人的研究确认了几个重要发现，尤其是肺栓塞诊断影像的阳性率仍低于10%，提示存在一定程度的过度检查，但肺栓塞仍被漏诊。这很可能是因为肺栓塞患者临床表现严重程度和范围广泛，体现为多样化的主诉。为了合理调整急诊科对肺栓塞的评估，研究人员可能需要从经典的胸膜性胸痛表现转向更精细地应用风险分层工具。