《BMC Geriatrics》：Admission creatinine and outcomes in very elderly critically ill patients: a retrospective cohort study
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摘要
背景：ICU（重症监护病房）入院时的血清肌酐（serum creatinine）是危重症患者预后评估的核心组成部分，并在临床实践中广泛用作肾功能标志物，同时被纳入已建立的预测模型。然而，在高龄患者中，与年龄相关的肌肉流失、衰弱以及肌酐动力学改变可能限制其
摘要
背景：ICU（重症监护病房）入院时的血清肌酐（serum creatinine）是危重症患者预后评估的核心组成部分，并在临床实践中广泛用作肾功能标志物，同时被纳入已建立的预测模型。然而，在高龄患者中，与年龄相关的肌肉流失、衰弱以及肌酐动力学改变可能限制其有效性。随着九十岁及以上（≥90岁）非agenarians患者入住ICU的数量稳步增加，入院肌酐在该人群中是否仍保留其预后相关性尚不清楚。因此，研究人员评估了入院肌酐对危重症非agenarians患者短期和长期结局的预后价值，并评估了其在SOFA（序贯器官衰竭评估）评分中的作用。
方法：这项回顾性队列研究纳入了2008年至2019年间所有在汉堡-埃彭多夫大学医学中心ICU住院的年龄≥90岁的患者。入院血清肌酐被分析为主要暴露变量。主要结局为住院死亡率、90天死亡率和1年死亡率。使用Logistic回归和Cox回归模型分析入院肌酐与结局之间的关联，并调整了相关混杂因素。为了评估肾功能对既定风险评分的预后贡献，研究人员比较了完整SOFA评分与排除肾脏（肌酐）成分的改良SOFA评分的预测性能。
结果：在952例患者（中位年龄92.2岁）中，住院死亡率、90天死亡率和1年死亡率分别为28.5%、42.2%和57.1%。入院肌酐与住院死亡率无独立关联（调整后风险比[HR] 1.07，95%置信区间[CI] 0.92–1.26）。相反，较高的入院肌酐独立预测了90天死亡率（调整后HR 1.16，95% CI 1.01–1.34）和1年死亡率（调整后HR 1.20，95% CI 1.06–1.36）。完整和去除肾脏成分的SOFA评分表现相似（AUC均为0.79）。
结论：在年龄≥90岁的危重症患者中，入院肌酐不能独立预测短期结局，但仍是中期和长期死亡率的稳健预测因子。去除肾脏成分后SOFA评分的性能未变，强调了肌酐在该年龄组短期风险分层中的有限相关性，并支持在高龄ICU患者中对肾脏生物标志物和预后模型进行年龄适应性解读。
全球人口迅速老龄化，九十岁及以上（非agenarians，年龄≥90岁）患者入住重症监护病房（ICU）的比例逐年上升。这类患者通常伴有复杂的病史、生理储备降低以及非典型临床表现，使得临床决策和预后评估极为困难。血清肌酐（serum creatinine）是危重症患者预后评估的核心标志物，广泛用于临床肾功能监测，并被纳入多个预测模型，如序贯器官衰竭评估（SOFA）评分。然而，在高龄患者中，与年龄相关的肌肉流失、衰弱和肌酐动力学改变可能削弱其有效性。尽管非agenarians入住ICU数量增加，但入院肌酐在该人群中是否仍具有预后价值尚不明确。为此，研究人员开展了一项研究，旨在评估入院肌酐对危重症非agenarians患者短期和长期结局的预后价值，并探讨其在SOFA评分中的作用。
研究人员对2008年至2019年间入住德国汉堡-埃彭多夫大学医学中心ICU的年龄≥90岁的所有患者进行了回顾性队列分析，最终纳入952例患者（中位年龄92.2岁）。主要暴露变量为入院血清肌酐，主要结局包括住院死亡率、90天死亡率和1年死亡率。通过Logistic回归和Cox回归模型评估关联，并调整年龄、性别、体重指数（BMI）、查尔森合并症指数（CCI）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等混杂因素。为评估肾功能对风险评分的贡献，比较了完整SOFA评分与去除肾脏（肌酐）成分的SOFA评分的预测性能。此外，在856例同时具有入院和入院前肌酐数据的亚组中，比较了两者对死亡率的关联。
研究结果包括以下几个部分：
（1）研究人群和基线特征：952例患者中位年龄92.2岁，66.7%为女性，最常见入院原因为择期手术（37.8%），其次为内科（31.8%）和急诊手术（30.4%）。入院肌酐中位值为1.1 mg/dL（四分位距0.8 mg/dL）。（2）入院肌酐与死亡率的关联：Kaplan-Meier生存曲线显示，随入院肌酐三分位数升高，1年生存率逐渐降低（低、中、高三分位数分别为54.1%、45.5%、27.6%）。多因素调整后，入院肌酐（以log?转换）与住院死亡率无独立关联（调整后风险比[HR] 1.07，95%置信区间[CI] 0.92–1.26，p=0.373），但与90天死亡率（调整后HR 1.16，95% CI 1.01–1.34，p=0.039）和1年死亡率（调整后HR 1.20，95% CI 1.06–1.36，p=0.004）独立相关。敏感性分析中额外调整急性肾损伤（AKI）或肾脏替代治疗（RRT）后，1年死亡率的关联仍显著。（3）入院肌酐与住院时长及短期不良肾脏结局：多因素线性回归显示，入院肌酐与ICU住院时长（调整后差异0.08天，95% CI 0.00–0.16，p=0.064）及总住院时长（调整后差异?0.02天，95% CI ?0.11–0.06，p=0.592）无显著关联。对于复合肾脏终点（新发估算肾小球滤过率[eGFR] <30 mL/min/1.73m2或出院时依赖肾脏替代治疗），多因素逻辑回归显示无独立关联（调整后比值比[OR] 1.22，95% CI 0.89–1.67，p=0.216）。（4）入院肌酐与住院死亡率预测评分：完整SOFA评分（包含肌酐）的曲线下面积（AUC）为0.79（95% CI 0.76–0.82），去除肾脏成分的SOFA评分AUC为0.79（95% CI 0.75–0.82），两者判别能力无差异。（5）入院前肌酐与入院肌酐的预测能力比较：在856例亚组中，入院肌酐和入院前肌酐均与住院死亡率无独立关联（调整后HR分别为1.04和1.13），但均与1年死亡率独立相关（调整后HR分别为1.17和1.21）。使用入院肌酐或入院前肌酐作为基线定义的AKI发生率、严重程度及与死亡率的关联无显著差异。
讨论部分指出，入院肌酐缺乏短期预后价值可能源于高龄患者肌酐动力学改变（如肌肉减少导致肌酐上升幅度小、动力学延迟）以及选择性ICU收治模式（非agenarians常因择期手术入院，肌酐更多反映慢性状态而非急性危重程度）。本研究不支持在九十岁以上危重症患者中将入院肌酐作为短期风险分层指标，但支持其作为长期死亡风险标志物。此外，去除肾脏成分后SOFA评分性能不变，提示该年龄组短期预后更受呼吸或循环衰竭驱动。研究结论为：在年龄≥90岁的危重症患者中，入院肌酐不能独立预测短期结局，但仍是中期和长期死亡率的稳健预测因子。入院前肌酐不提高预后准确性，也不改变AKI分类。未来需探索更适用于高龄患者的肾脏生物标志物（如胱抑素C、Dickkopf-3）及基于肌酐的长期预后预测模型，以改善共同决策。该论文发表于《BMC Geriatrics》。
