法洛四联症术后经左前外侧小切口微创肺动脉瓣置换：五例病例系列

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Minimally invasive pulmonary valve replacement via left anterior mini-thoracotomy after Tetralogy of Fallot repair: a five-patient case series

　　

背景：肺动脉瓣反流（PR）是法洛四联症（TOF）根治术后常见的远期并发症，常导致右心室（RV）扩大，需要行肺动脉瓣置换（PVR）。二次胸骨切开存在心脏损伤和出血等风险。微创替代方案旨在减少手术创伤的同时保持手术安全性。病例介绍：研究人员报告了5例连续患者（年龄9-44岁），患有严重PR和RV扩大，接受了经左前外侧小切口开胸（LAMT）的微创PVR。所有手术均在不停跳心脏上使用股-股转流心肺转流和带支架生物瓣进行。平均心肺转流时间为37.8分钟。未发生转为胸骨切开、主要并发症或死亡。患者平均拔管时间为9.6小时，平均住院时间为6.8天。术后2个月随访时，所有患者均表现出良好的人工瓣膜功能，RV尺寸显著减小。结论：对于选定的TOF术后患者，LAMT-PVR是二次胸骨切开的可行且安全的替代方案。这种方法提供了直接进入肺动脉的路径，减少了手术创伤，并且早期结果良好。

**研究背景、问题与意义**
法洛四联症（Tetralogy of Fallot, TOF）根治术后，肺动脉瓣反流（pulmonary regurgitation, PR）是常见的远期并发症，可导致右心室（right ventricle, RV）进行性扩大、运动耐量下降、心律失常，最终需要行肺动脉瓣置换（pulmonary valve replacement, PVR）。传统二次胸骨切开（redo sternotomy）是PVR的标准入路，但存在心脏损伤、管道破裂、出血及手术时间延长等显著风险。微创替代方案旨在降低手术并发症的同时保证操作安全性。目前，左前外侧小切口开胸（left anterior mini-thoracotomy, LAMT）可直接暴露右心室流出道（right ventricular outflow tract, RVOT）及主肺动脉（main pulmonary artery, MPA），尤其适用于因中线粘连而风险较高的再次手术先天性心脏病患者。然而，该技术的可行性、安全性与早期效果尚缺乏充分报道。为此，研究人员开展了一项五例病例系列研究，评估在不停跳心脏（beating-heart）下通过LAMT进行PVR的初步结果。该研究发表于《Journal of Cardiothoracic Surgery》（《心胸外科杂志》），为TOF术后需行PVR的患者提供了新的手术选择，具有减少创伤、加速恢复的潜在优势。

**主要关键技术方法**
本研究基于连续5例（3男2女，平均年龄28.8岁，范围9–44岁）既往行跨环补片TOF根治术后出现严重PR及RV扩大的患者。纳入标准包括：已修复的TOF、严重PR伴RV扩大、CT显示RVOT/MPA解剖适宜、股动脉直径≥5 mm（经多普勒超声确认）。排除标准包括：胸骨后解剖不良、合并心内病变、严重外周血管疾病或需广泛肺动脉重建。所有手术均在股-股转流（femoro-femoral cardiopulmonary bypass）及真空辅助静脉引流下，于不停跳心脏经第二肋间隙LAMT完成。仅对MPA及近端RVOT做局限性心包切开，避免密集的胸骨后粘连。采用带支架生物瓣（stented bioprosthetic valve）直接缝合于RVOT肌肉，无需补片扩大RVOT或肺动脉瓣环。术后经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）确认瓣膜位置及血流动力学表现。

**研究结果**
**患者选择与术前评估**：通过术前经胸超声心动图评估肺动脉瓣功能及RV大小/功能，增强CT评估RVOT/MPA解剖及其与左侧胸壁、胸骨的关系，股动脉多普勒超声确认外周插管可行性。选择性行心导管术评估右侧血流动力学并排除其他异常。结果显示所有患者均符合微创手术条件。
**手术技术**：所有病例均经LAMT第二肋间隙入路，在股-股转流及真空引流辅助下完成不停跳PVR。平均心肺转流时间（cardiopulmonary bypass time, CPB time）仅37.8 min，反映有限剥离的需求。术中切除跨环补片形成的瘤样扩张组织后，将带支架生物瓣直接缝于RVOT肌肉，并用牛心包补片重建MPA前壁。无中转胸骨切开。
**术后与随访数据**：所有病例均顺利完成，无中转胸骨切开、术中并发症、死亡、伤口感染或再手术出血。平均拔管时间9.6 h，ICU平均停留48 h，平均住院时间6.8天。术后2个月随访时，所有患者人工瓣功能正常（无瓣周漏，平均跨瓣压差<10 mmHg），RV尺寸显著减小（超声心动图示RV舒张末期内径↓12–22%，RV舒张末期面积↓15–28%；3例辅以MRI，1例辅以CT），所有患者功能状态改善。

**讨论总结与结论翻译**
讨论强调，LAMT-PVR在经选择的TOF术后患者中具有可行性与安全性。二次胸骨切开因胸骨与心脏结构间粘连而存在高风险，而LAMT可直接无障碍地暴露RVOT及MPA。不停跳技术避免了心肌缺血并简化了操作管理。微创入路的挑战包括有限工作空间及处理既往开胸粘连，这些通过严格基于CT解剖的患者选择、仅于MPA/RVOT做局限性心包切开、真空辅助引流及持续TEE引导得以缓解。学习曲线可控，所有手术均由一位经验丰富的术者（>200例胸骨切开PVR）完成。短期CPB时间、快速术后恢复及无主要并发症的结果与既往微创PVR报道一致。但本研究样本量小、随访时间短，需多中心大样本研究验证长期耐久性并优化筛选标准。
**结论译文**：经左前外侧小切口微创肺动脉瓣置换是二次胸骨切开在经适当选择的TOF术后患者中安全有效的替代方案。早期结果显示出良好的可行性、低并发症率及有前景的血流动力学效果。需进一步研究评估长期耐久性与更广泛的适用性。