单吻合袖状空肠旁路术后难治性胆汁反流的修正手术选择：Roux-en-Y胃旁路术与逆转至袖状胃切除术的前瞻性比较研究

《Obesity Surgery》：Revisional Surgical Options After Single Anastomosis Sleeve Jejunal Bypass for Refractory Biliary Reflux: A Prospective Comparative Study Between Roux-en-Y Gastric Bypass and Reversal to Sleeve Gastrectomy

　　

背景
单吻合袖状空肠旁路术（Single Anastomosis Sleeve Jejunal bypass, SASJ）后，胆汁反流是一个具有挑战性的术后问题，可能需要修正干预。转换为Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）和修正为袖状胃切除术是两种常用技术。本研究评估并对比了它们的临床结果。
材料与方法
研究人员对40名在药物治疗后仍存在持续性胆汁反流的SASJ术后患者进行了前瞻性比较分析。患者接受转换为RYGB（A组，n=22）或修正为袖状胃切除术（B组，n=18）处理。评估的结局包括反流消退、胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）、围手术期结局和体重变化，随访12个月。
结果
两组基线特征具有可比性（p>0.05）。RYGB组手术时间显著更长，住院时间更长（p<0.001和p=0.036）。袖状修正组27.8%的患者存在持续性反流，而所有接受RYGB的患者均显示胆汁反流完全消退（p=0.008）。GERD结局在A组改善，但在B组显著恶化（p=0.007）。体重演变趋势有利于RYGB，显示持续的体重指数（body mass index, BMI）降低，而袖状修正与进行性体重回升相关。
结论
与袖状修正相比，RYGB转换与更可靠的反流消退和更好的总体临床结局相关。需要更广泛的研究来验证这些结果。

肥胖已成为全球重大健康问题，与2型糖尿病、高血压、血脂异常和阻塞性睡眠呼吸暂停等代谢性疾病密切相关，这些疾病均增加发病率和死亡率。代谢和减重手术已被证明是实现长期体重减轻和改善代谢状况的最有效策略。单吻合袖状回肠旁路术（Single Anastomosis Sleeve Ileal bypass, SASI）结合了限制性袖状组件和通过单吻合进行的环状肠旁路，具有减少手术时间和保留内镜通路的优点。为在保持代谢疗效的同时减少营养问题，研究人员开发了改良版本——单吻合袖状空肠旁路术（Single Anastomosis Sleeve Jejunal bypass, SASJ），采用较短的胆胰肢。然而，尽管有这些优势，胆汁反流已成为一个临床显著的术后问题。环状构型导致胰胆分泌物逆行进入胃腔甚至食管，可能引起反流症状和黏膜损伤。诊断基于临床表现，并经内镜发现和其他客观评估支持。大多数病例对药物治疗有反应，但部分患者仍存在难治性胆汁反流，需要手术干预。修正手术包括袖状胃切除术（恢复限制性解剖结构而不转流）和转换为Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）（将胆汁从胃囊转离）。然而，在SASJ背景下，比较证据仍然有限。本研究对比了这两种修正方法在SASJ后难治性胆汁反流患者中的疗效，论文发表在《Obesity Surgery》。

研究人员开展了一项前瞻性比较研究，纳入2021年9月至2025年3月期间来自多家三级减重中心的40名SASJ术后难治性胆汁反流患者。患者根据预定义的解剖和临床标准（包括袖状形态、症状严重程度、GERD存在和内镜发现）分配至两种修正手术：转换为RYGB（A组，n=22）或袖状胃切除修正（B组，n=18）。由于分配基于解剖条件，未进行随机化。所有手术均采用腹腔镜进行。主要结局为反流改善，次要结局包括并发症、体重变化、GERD进展、手术参数和再入院，随访12个月。统计采用SPSS 25版，显著性水平p<0.05。

主要关键的技术方法包括：前瞻性比较研究设计，纳入来自多家三级减重中心的40名SASJ术后难治性胆汁反流患者（2021年9月至2025年3月）。根据预定义的解剖和临床标准（包括袖状形态、症状严重程度、GERD存在和内镜发现）分配患者接受RYGB转换（A组，n=22）或袖状胃切除修正（B组，n=18）。手术均采用腹腔镜进行，RYGB涉及胃囊创建和Roux肢构建以实现胆汁转流，袖状修正包括离断胃空肠吻合而不进行转流。随访在术后1、3、6和12个月进行，主要结局为反流改善，次要结局包括并发症、体重变化、GERD进展、手术参数和再入院。统计分析使用SPSS 25版，显著性水平p<0.05。

研究结果如下：
基线特征比较：两组患者的年龄（A组36.6±9.35岁 vs. B组36.7±8.72岁，p=0.973）、基线BMI（35.29±8.2 kg/m² vs. 33.26±9.1 kg/m²，p=0.463）、性别比例（女性72.7% vs. 61.1%，p=0.435）以及术前合并症（包括糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎、GERD和边缘性溃疡）均无显著差异（所有p>0.05），表明两组基线特征具有可比性。该发现基于基线数据的统计分析。
术中情况比较：A组有1例患者需中转开腹，B组无中转。手术时间在A组显著长于B组（173.5±28.16分钟 vs. 96.71±21.53分钟，p<0.001）。A组9.1%的患者术中发现需处理的大裂孔疝或远端胃狭窄等异常（需转换为RYGB），而B组无此类情况（p=0.189）。该结论通过比较术中参数得出。
早期术后结果：A组住院时间显著长于B组（1.63±0.52天 vs. 1.22±0.67天，p=0.036）。两组各2例出现早期术后并发症：A组表浅手术部位感染（4.5%）和腔内出血（4.5%），B组包含性漏（5.6%）和远端胃狭窄（5.6%），总体并发症率无显著差异（p=0.832）。30天内再入院率A组4.5%，B组11.1%（p=0.433）。该结论基于术后早期数据比较。
术后合并症与GERD：术后6个月和1年，A组胆汁反流完全消失（0%），而B组27.8%的患者持续或复发反流（p=0.008）。GERD方面，A组从术前9.1%降至1年时4.5%，B组从5.6%显著增至38.9%（p=0.007）。代谢结局方面，A组糖尿病患病率从13.6%降至4.5%，高血压从9.1%降至4.5%；B组糖尿病从11.1%增至22.2%，高血压从11.1%增至16.7%。该结论通过比较1年随访时的合并症数据得出。
体重变化：A组BMI从术前35.29±8.2 kg/m²降至6个月时31.61±4.92 kg/m²和1年时28.43±5.28 kg/m²（p<0.001），%EWL（超额体重减轻百分比）分别达到35.76%和66.66%。而B组出现体重回升，BMI从33.26±9.1 kg/m²升至6个月时35.17±5.31 kg/m²和1年时36.82±6.14 kg/m²。该结论通过比较术后体重变化数据得出。

讨论部分总结：本研究表明，SASJ后难治性胆汁反流的治疗仍然困难且未得到足够重视。研究显示，与袖状修正相比，转换为RYGB在反流控制、GERD结局、代谢状况和体重轨迹方面提供更一致的改善。环状构型术后胆汁反流主要归因于胆胰分泌物逆行进入胃腔，而RYGB的解剖构型通过将胆汁流与胃囊分离有效防止了这一机制，从而解释了较高症状缓解率。相反，袖状修正并未消除潜在反流机制，反流持续可能与幽门松弛和胃十二指肠动力等因素有关，因为未建立转流通路。GERD结局差异与现有证据一致，RYGB在GERD控制方面具有更优疗效，而袖状手术与反流风险增加相关。代谢和体重结局也偏向RYGB，可能源于限制性和激素机制的综合作用，而袖状修正在此情况下提供的代谢获益有限。研究的局限性包括非随机设计、样本量小以及缺乏如Bilitec监测或肝胆闪烁显像等客观功能性反流评估。研究结论翻译如下：SASJ后难治性胆汁反流仍然是一种具有挑战性的情况。与袖状修正相比，转换为RYGB提供了更可靠的反流改善和更好的临床结局，尽管手术时间和住院时间更长。