《Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology》：Cognitive remediation therapy in low-and-middle-income countries (LAMICs) for people with psychosis: a systematic review of its efficacy on functional and cognitive outcomes
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精神障碍患者普遍存在认知困难，且与不良功能结局相关。高收入国家（HICs）的证据表明，认知矫正（CR）是治疗认知困难的有效方法，而中低收入国家（LAMICs）的相关证据正在涌现。本研究旨在系统评价LAMICs中CR对精神障碍患者的疗效。研究人员检索了GIM、S
精神障碍患者普遍存在认知困难，且与不良功能结局相关。高收入国家（HICs）的证据表明，认知矫正（CR）是治疗认知困难的有效方法，而中低收入国家（LAMICs）的相关证据正在涌现。本研究旨在系统评价LAMICs中CR对精神障碍患者的疗效。研究人员检索了GIM、SCOPUS、WoS、APA PsycINFO、Global Health、Medline?和Embase共7个数据库，由2名评议者独立按照纳入排除标准筛选文献，采用Cochrane偏倚风险评估工具2.0（ROB 2.0）和非随机研究偏倚风险评价工具（ROBINS-I）进行质量评价，并对CR疗效及其应用与实施方式的结果进行叙述性综合。结果显示，共纳入来自非洲、亚洲和南美洲的14项研究。CR的递送模式和设置多样，包括在家庭环境中由照料者和医疗卫生工作者实施。13项研究表明CR对认知功能有益，效应量从小到大型不等；9项研究表明CR可改善功能状况，效应量从小到中等。研究证实CR安全且耐受性良好，其疗效不受设置、剂量、实施者或递送方式的影响。研究结论认为，CR可作为减轻LAMICs精神障碍患者认知困难负担的有用方法，纳入研究中对CR的适应性调整可在全球范围内使用和进一步评价，以提供新颖、文化中可接受且可扩展的CR实施方法。
**引言**
精神障碍患者常表现出复杂且往往持续存在的困难，对其长期生活质量（QoL）以及社会和职业功能产生显著影响。在低收入和中等收入国家（LAMICs），及时获取高质量循证精神卫生保健的机会有限，导致该类地区精神障碍患者的康复前景明显更差。自精神病性障碍最早被描述以来，认知困难即被认定为其核心特征之一，也是导致长期不良结局的主要因素。数十年研究确证，精神障碍患者在多个认知领域存在显著困难，包括注意、记忆、加工速度、社会认知和执行功能等，且这些困难与不良的社会和职业功能密切相关。尽管具有重要临床意义，但针对认知困难的干预发展相对滞后于其他症状领域（如精神病性症状）的治疗，形成了持续的临床照护缺口。鉴于目前药物治疗对精神病性障碍认知损害的效果有限，认知矫正治疗（CR）已成为针对这些缺陷最具稳健证据支持的干预方法。CR由认知矫正专家工作组（CREW）定义为：以注意、记忆、执行功能、社会认知和元认知为靶点，运用学习科学原理、以改善功能结局为目标的干预方法；其效果在提供支持和日常功能扩展机会的（正式或非正式）情境中可增强。大量荟萃分析证据表明，CR可显著减少精神障碍患者的认知困难并改善功能，具有小到中等的效应量，且包含认知任务练习、策略使用教学、促进迁移以及使用受过培训的治疗师等关键要素的CR方法疗效更佳。CR也是可接受的干预方法，已有在不同环境和疾病中应用的证据。
然而，CR在全球常规精神卫生服务中的实施仍较有限，原因包括培训机会不足、资源限制以及与证据不足的脑训练项目混淆等。在LAMICs，CR的实施不足可能另有原因：CR常依赖需要电脑或平板支持的软件，需要网络连接，而LAMICs的临床服务可能难以获取这些资源；此外，由于培训机会、翻译以及经过验证的评估工具和治疗方法有限，获取培训材料、治疗程序和评估工具也可能存在困难。文化中可接受的CR干预策略和任务的缺乏，以及CR本身密集化的递送特点（每周可达3-4次），在人力资源有限的临床环境中也可能难以实现。这些障碍并未完全阻止CR在LAMICs的应用，越来越多国家的应用证据正在涌现，这些应用常根据当地需求对原有方案进行调整，为扩展CR的全球使用和可扩展性提供了学习机会。
**方法**
本系统评价遵循系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行，方案于2024年8月12日在PROSPERO平台注册（ID：CRD42024578327）。检索策略围绕三个核心概念构建：认知矫正（干预）、精神障碍（人群）和中低收入国家（环境），初始策略在MEDLINE制定后适配至Embase、PsycINFO、Global Health（均通过OVID）、Global Index Medicus、Scopus和Web of Science数据库，并辅以人工检索。纳入标准包括：居住于LAMICs、经确诊的精神病谱系障碍成人患者；符合CREW 2023定义、由受过培训的专业人员实施的计算机化或非计算机化CR方法；前后对照研究及采用常规治疗、强化照护、等候名单、被动或主动对照条件的实验性研究设计；主要结局为认知和功能，次要结局包括不良事件、脱落和生活质量。排除标准涵盖前驱期精神病、亚临床症状或精神病风险人群；以改善认知为主要目标的认知行为治疗和正念干预；不打算转化至医疗环境的实验室研究；不同CR模式相互比较的研究；非干预性研究、经济学评价、心理测量学研究、综述、摘要、 posters、学位论文和方案。语言和发表年份不限。照护场所可包括非正式场所（如宗教场所、教育机构等）或正式场所（初级、二级或三级医疗）。
文献筛选使用Zotero和Rayyan进行去重，由两名作者独立按照纳入排除标准进行题目摘要筛选和全文筛选。非英文文献通过Google Translate或DeepL翻译后筛选，因翻译质量差排除2项研究。冲突通过讨论或咨询资深作者解决。数据提取采用定制Excel模板，内容包括文献信息、研究特征、样本特征和干预细节。质量评价采用Cochrane偏倚风险2.0工具（RoB 2.0）针对随机研究评估随机化过程、干预分配效应、缺失结局数据、结局测量和选择性报告结果五个领域；采用非随机研究偏倚风险评价工具（ROBINS-I）针对非随机研究评估混杂、受试者选择、干预分类、偏离预期干预、缺失数据、结局测量和选择性报告结果七个领域。鉴于预期研究在样本特征、干预组成和特征、研究情境与环境以及结局方面存在异质性，采用叙述性综合方法进行分析。
**结果**
**检索结果**：从744项独立文献中筛选出52项符合全文标准，最终14项研究纳入分析。
**研究设计**：14项研究中，11项为随机化研究（8项随机对照试验RCT，包括2项多中心RCT；3项为可行性或先导随机对照试验），3项为非随机化研究（前后评估、先导非随机对照试验和非随机对照试验各1项）。
**研究环境**：12项在亚洲（中国7项、印度3项、伊朗2项），非洲和南美洲各1项。10项在上中收入国家进行，3项在下中收入国家，1项同时涉及下中收入和低收入国家情境。多数在三级医疗（教学）医院或专科精神卫生机构进行，2项为与三级医院关联的家庭干预，1项在西非社区精神康复中心。
**研究样本**：样本量20-311人不等。除2项外，纳入研究样本均男性多于女性。5项研究样本平均年龄≥40岁，其余在27-40岁之间。12项专招精神分裂症诊断患者，2项同时纳入精神分裂症和分裂情感性障碍患者。诊断工具方面，10项使用不同版本的精神障碍诊断与统计手册（DSM），3项使用国际疾病分类第10版（ICD-10），1项使用中国精神障碍分类与诊断标准第3版。13项报告病程，以年或月为单位。
**脱落情况**：4项报告无脱落，9项报告了CR组和对照组的累计脱落率（3.2%-39.2%），脱落原因包括出院、症状恶化、搬迁、照料者无法陪同或就业状态变化等。
**照护设置**：12项在专科精神卫生机构实施（6项为住院患者，4项为门诊患者，2项未说明服务类型），2项在参与者家中进行并间歇在当地医院接受督导。
**CR核心特征**：集中练习（massed practice）是所有研究的共同要素。7项明确提及向参与者教授认知策略使用。除2项家庭研究外，所有研究均在活跃治疗师督导下实施。仅2项家庭研究在矫正方案中纳入了文化情境化任务。12项明确说明使用了支架式教学（scaffolding）原理，6项报告使用无错误学习（errorless learning）任务练习，无研究明确描述将CR学习迁移至真实世界环境的努力。
**递送方式**：7项采用计算机软件递送（包括Cogpack、文化适应性计算机 drill 训练、计算机认知矫正治疗系统、认知注意和记忆训练等），6项为手册/纸笔递送，1项同时设两个干预组分别接受计算机化和手册化训练。1项研究使用基于CR原则定制的平板应用"Cogbrain"。7项报告小组递送。治疗语言包括英语、法语、中文、印地语、旁遮普语、卡纳达语和波斯语。
**实施者**：6项使用受过培训的治疗师，4项使用专职医疗人员（社工、精神科护士、精神卫生工作者、职业治疗师），2项为研究人员实施，2项由参与者照料者实施。
**干预时长**：单次30-90分钟，总干预时长1-5个月，每周频次多为3-5次，1项报告6次。
**对照设置**：1项无对照组；4项使用主动对照（3项为同等强度和频次的音乐舞蹈治疗，1项为同等强度和频次的阅读训练）；9项使用常规治疗（TAU）作为对照，TAU内容各异，包括药物治疗、药物联合心理教育、心理社会支持、康复、职业康复或娱乐活动等；1项 additionally 使用等候名单。
**结局**
**主要结局——认知结局**：所有研究均评估并报告了认知结局，但所用工具差异显著。最常评估的领域包括注意、记忆、执行功能、认知灵活性、问题解决、计划、加工速度、社会认知和元认知。各种记忆领域（视觉、言语、空间和工作记忆）均有评估。1项研究纳入面部情感识别模块以针对社会认知。13项研究显示CR在多个认知领域有效，11项报告标准化效应量0.11-1.73，2项显示显著改善但未报告效应量，1项研究中干预组和对照组认知结局均恶化。具体而言，注意方面多为小到中等改善，1项大型改善；执行功能方面，4项大型改善，3项中等改善，2项小至中等改善；社会认知2项中等改善，1项小型改善；加工速度3项中等改善，2项大型改善；记忆3项大型改善，2项中等改善；学习方面从大（1项）到中等（3项）不等。3项报告了持续改善。
**功能结局**：除1项外均评估了功能结局，但1项未报告CR对此的影响。5项报告效应量-0.13至0.68，4项报告改善但未报告效应量；1项两组均改善，3项报告无显著改善，1项未测量。2项评估生活质量，均显示随访时显著但中等的改善，不受设置、实施者和递送方式差异的影响。
**疗效跨模式、实施者和递送设置的比较**：计算机化与手册化干预之间、小组与个体递送之间、专业与非专业实施者之间、以及不同递送场所之间，均未观察到疗效的显著差异。
**质量评价**：5项随机研究在所有领域均为低偏倚风险，其余随机研究存在高偏倚风险（4项）或部分担忧（2项）。非随机化研究中，2项存在严重偏倚风险，1项为中等偏倚风险。
**讨论**
本系统评价确认了CR对LAMICs精神障碍患者的疗效，效应量范围虽广，但总体与高收入国家证据一致，表明CR可改善认知、功能和生活质量。尽管所用测量工具广泛多样，且许多研究未说明是否进行了文化验证和适应性调整，但在不同方法、情境和测量工具下观察到共同的有效趋势，提示CR的递送方式可能比以往认为的更为灵活。
无论计算机化或手册化递送，研究均显示对认知、功能和生活质量结局有益。手册化方法在LAMICs可能具有优势，因其可规避技术获取不平等、数字素养低和资源匮乏等障碍；但1项使用平板的研究也显示可改善认知和功能结局，提示利用低成本移动健康递送方式的潜力。干预疗效不受设置影响，不同环境（家庭、住院和门诊）均可实施，适用于不同需求和帮助获取水平的患者。鉴于精神障碍患者面临的显著病耻感及其对求助行为的影响，家庭为基础的CR或与更广泛社区卫生服务联动的CR可能是有前景的替代方案，可减少病耻感对参加主流临床设置干预的影响。LAMICs中家庭支持结构和宗教/传统治疗场所是现有资源，可动员以促进文化中敏感的CR递送。将CR与现有社区服务整合也具有潜力，这与WHO精神卫生差距行动干预指南中利用现有社区资源支持严重精神卫生需求者的理念一致。
专业与非专业实施者实施的干预在认知、生活质量和功能结局上显示出可比的疗效，这对LAMICs及更广泛资源匮乏情境具有重要意义，因该类地区资源匮乏、专科医生与患者比例失衡是提供循证精神卫生保健的障碍。在更广泛的LAMICs精神卫生研究中，有 robust 证据表明经专科人员督导的lay health workers（LHWs）利用现有社区资源成功递送了精神卫生干预，这可能是未来研究的有前景方向。
本评价的局限性包括：因翻译质量问题排除了2项非英文研究，可能引入发表偏倚；7项中国潜在合格研究因无法获取本地数据库全文而未能纳入；纳入研究本身的方法学局限，包括结局范围广泛、缺乏随访以及保真度和可接受性数据不足，也限制了结果的普遍性。14项研究中10项在上中收入国家进行，提示低收入和 lower-middle-income 环境中CR干预的证据存在 substantial 缺口。
未来研究应优先在低收入国家开展以解决这一不平衡；直接探索CR在LAMICs的可接受性；采用文化有效的测量工具确保认知和功能结局的准确性；使用务实且可扩展的CR部署方法。许多研究在高度结构化的临床环境（如住院机构）中进行，未来的适应性调整需要既敏感于具体情境，又使CR能为更多个体所获得。在全球范围，CR的可及性仍然有限，在LAMICs，临床医生可能缺乏识别、评估和管理认知困难的充分培训。促进改变需要考虑文化和情境敏感的方式，照料者对认知困难的参与和理解可能是关键第一步，同时促进对认知困难严重者的定期评估和支持。
