《Spine Deformity》：Evolution of multimodal intraoperative neuromonitoring in pediatric spinal deformity surgery over 39 years: are we better?
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目的：描述两个时期（1985–2008年 vs. 2008–2024年）儿童脊柱畸形手术中多模式术中神经监测（multimodal intraoperative neuromonitoring, IONM）的发生率和特征。方法：研究人员对同一机构2008–20
目的：描述两个时期（1985–2008年 vs. 2008–2024年）儿童脊柱畸形手术中多模式术中神经监测（multimodal intraoperative neuromonitoring, IONM）的发生率和特征。方法：研究人员对同一机构2008–2024年间3316例连续儿童脊柱畸形手术进行了回顾性分析。神经监测方式包括体感诱发电位（somatosensory-evoked potentials, SSEP）、经颅电运动诱发电位（transcranial electrical motor-evoked potentials, TCeMEP）和下降神经源性诱发电位（descending neurogenic-evoked potentials, DNEP）。由于固有的队列异质性和过去四十年手术标准的变化，研究人员优先采用描述性分析来表征监测性能和病例复杂性的变化。结果：2008–2024年期间IONM警报更频繁，为4.1%（1/24），而历史时期为2.2%（1/46）。最高警报率见于后凸/后凸侧弯（14.8% vs. 9.3%）和翻修手术（9.5% vs. 3.0%）。大多数警报发生在矫正/内固定操作期间（62.2% vs. 47%）。现代队列中永久性神经功能缺损更常见：16例患者（0.48%，1/207）对比6例（0.17%，1/573）。假阴性发生率相似（0.15% vs. 0.2%），但后果更严重，其中80%导致永久性缺损，而此前为14%。尽管与历史时期相比数值较低，但IONM相关的警报频率与观察到的永久性神经功能缺损率之间存在差距：警报发生率为4.1%，永久缺损率为0.48%（历史时期分别为2.2%和0.17%）。然而，这伴随着病例复杂性的增加，表现为三柱截骨术和牵引使用的增加。结论：多模式IONM仍然是儿童脊柱畸形手术的关键辅助手段，警报事件发生率为4.1%，观察到的永久性神经功能缺损率为0.48%。假阴性，特别是与神经根相关的假阴性，仍然是一个关键限制。观察到的时期差异可能反映了病例复杂性、手术技术和监测实践的演变，而非监测内在性能的变化。
**研究背景与问题**
儿童脊柱畸形手术中，多模式术中神经监测（IONM）已成为标准辅助手段，旨在降低医源性神经功能缺损风险。2010年Thuet等回顾了同一机构1985–2008年间23年的儿童脊柱畸形病例，证实了多模式IONM在识别和减少永久性神经功能缺损方面的有效性。然而，自2008年以来，IONM技术、麻醉方法、手术技术（如三柱截骨和椎弓根螺钉的广泛应用）以及病例复杂性均发生了显著变化。目前尚缺乏针对这些变化在大规模儿童队列中重新评估IONM影响的研究。因此，本研究旨在扩展原始数据集，分析2008–2024年同一机构的儿童脊柱畸形手术，通过比较两个时期的神经并发症率、警报事件和诊断类别特异性结果，评估近40年持续实践中多模式IONM的演变。该论文发表在《Spine Deformity》。
**主要关键技术方法**
研究是一项单中心回顾性描述性队列分析，数据来自同一三级儿科机构2008–2024年间3316例连续儿童脊柱畸形手术（年龄≤18岁），并与已发表的历史队列（1985–2008年，3436例）进行描述性比较。主要IONM方式包括体感诱发电位（SSEP）、经颅电运动诱发电位（TCeMEP）和下降神经源性诱发电位（DNEP），以及触发肌电图（EMG）椎弓根螺钉测试。由于两个时期在患者特征、手术技术和管理方面存在显著差异，未进行正式的比较统计推断，而是采用描述性分析。术中监测结果分为真阳性、真阴性、假阳性和假阴性四类。
**研究结果**
* **患者特征与诊断分布**：现代队列（2008–2024）平均年龄13岁（66%女性），与历史队列相似。最常见诊断包括特发性脊柱侧弯（1835例，55.3%）、神经肌肉型脊柱侧弯（480例，14.5%）和后凸/后凸侧弯（270例，8.1%）。两个时期诊断分布存在显著差异（p<0.05），现代队列中特发性和神经肌肉型比例下降，而翻修和后凸/后凸侧弯比例上升。
* **警报事件发生率与模态**：现代队列中135例（4.1%）出现IONM警报，历史队列为74例（2.2%）。最高警报率见于后凸/后凸侧弯（14.8%）和翻修手术（9.5%）。警报模态显著变化：现代队列中近半数警报源于TCeMEP单独变化（43.7%），而历史队列中TCeMEP仅为1.5%；历史队列中SSEP单独（35%）和DNEP单独（33.5%）为主。自2018年起，TCeMEP已成为所有儿童脊柱畸形手术的主要运动通路监测方式。
* **神经功能缺损结果**：现代队列中，135例警报中有15例（11.1%）出现术后神经功能改变，其中12例（8.9%的警报）为永久性缺损（9例脊髓、3例神经根），3例为暂时性缺损。在现代队列中，永久性缺损总数为16例（0.48%，包括4例假阴性），历史队列为6例（0.17%）。从诊断看，后凸/后凸侧弯患者永久缺损最多（8例，占该组警报的17.5%），其次为特发性脊柱侧弯（6例，7.0%）。
* **假阴性事件**：现代队列有5例假阴性（0.15%），其中4例导致永久性缺损（1例截瘫，3例感觉丧失伴无力）；历史队列有7例假阴性（0.2%），但仅1例永久性缺损（左股四头肌功能丧失）。现代队列假阴性后果更严重（80%导致永久缺损 vs. 14%）。
* **手术复杂性指标**：现代队列中，40例警报病例涉及椎体切除术（VCR，29.6%的警报），其中6例发生永久性缺损（占VCR警报的15%）。43例有警报的患者术前接受了牵引治疗，其中5例永久缺损（占永久缺损的31.3%）。历史队列未报告术前牵引，且仅有1例VCR（导致截瘫）。
* **监测性能参数**：与现代队列相比，现代队列显示出更高的敏感性（96.43% vs. 91.36%）、特异性（99.87% vs. 99.79%）、阳性预测值（97.12% vs. 91.34%）和阴性预测值（99.84% vs. 99.79%）。
**讨论与结论**
讨论指出，现代队列中永久性神经缺损率（0.48%）高于历史队列（0.17%），但这一变化很可能反映了基线手术风险的增加，而非监测性能下降。现代队列中更复杂的病例（如三柱截骨术、牵引使用增加、椎体切除术）本身就具有更高的神经风险。警报频率的增加（4.1% vs. 2.2%）部分归因于TCeMEP的广泛使用，其对运动通路更敏感，但也对麻醉深度更敏感，可能导致更多“麻醉衰减”相关的假阳性。假阴性事件尽管总体发生率下降（0.15% vs. 0.2%），但导致永久缺损的比例显著上升，尤其是神经根相关的缺损，这凸显了IONM的局限性。校正/内固定操作仍然是导致监测信号退化的主要原因（62.2%）。低血压作为警报原因的比例从历史队列的15%降至现代队列的2.2%，反映了麻醉管理的改善（维持更高平均动脉压）。研究结论：多模式IONM仍然是儿童脊柱畸形手术的关键辅助手段，警报事件发生率为4.1%，观察到的永久性神经功能缺损率为0.48%。假阴性，特别是与神经根相关的假阴性，仍然是一个关键限制。观察到的两个时期之间的差异很可能反映了病例复杂性、手术技术和监测实践的演变，而非监测内在性能的变化。
