《World Journal of Urology》：Methodology of peri-operative imaging data reporting for stone disease: a systematic review toward the development of a novel checklist—iSTAR
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目的：批判性评价近期发表的结石外科干预文献中围手术期影像学数据报告的方法学，涵盖检查时机、模态及结石负荷测量，并开发评分体系以评估其质量。方法：研究人员检索PubMed与Embase数据库，纳入2020–2021年由预选期刊发表的成人患者治疗结局报告文献。统计
目的：批判性评价近期发表的结石外科干预文献中围手术期影像学数据报告的方法学，涵盖检查时机、模态及结石负荷测量，并开发评分体系以评估其质量。方法：研究人员检索PubMed与Embase数据库，纳入2020–2021年由预选期刊发表的成人患者治疗结局报告文献。统计分析记录的数据包括研究类型与干预方式、术前与术后影像学模态与时机、结石负荷评估方法与测量、无石状态与治疗成功定义及其区分情况。研究人员开发了全新的7分项清单——iSTAR（Imaging for Stone Treatment Assessment Reporting，结石治疗评估影像学报告）。结果：共纳入122项研究。多项文献未报告术前或术后影像学模态（分别占13.9%与5.7%），也未提供结石负荷测量或治疗成功的定义（分别占43%与18%）。结石负荷最常采用非增强计算机断层扫描（Non?Contrast Computed Tomography，NCCT）评估（54.9%），并以结石直径形式报告（75.4%）。治疗成功定义在文献中存在显著差异，范围从0 mm至允许4 mm残留碎片。术前影像学时机在95.9%的研究中缺失，术后时机分布呈异质性。iSTAR评分分布为0/7（0.8%）、1/7（0.8%）、2/7（1.6%）、3/7（7.4%）、4/7（16.4%）、5/7（32%）、6/7（38.5%）及7/7（10.7%），且与研究设计无关。结论：本研究揭示了尿石症围手术期影像学报告缺乏标准化。iSTAR清单可帮助作者提升数据报告质量，并为期刊与审稿人提供评估投稿手稿中影像学方法学质量的框架。
Purpose
尿石症患者诊断与治疗用影像学的临床应用存在显著异质性，主要依赖医疗服务提供者判断。现行指南对输尿管与肾结石外科治疗提供了近乎统一的诊疗路径。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）与美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）均推荐将非增强计算机断层扫描（NCCT）作为评估结石负荷的金标准，治疗算法通常基于结石大小的线性测量。然而，指南未就疗效评估与结局分类的具体时机和方法提供明确建议。十余年前已有学者指出术后影像学选择与结果报告缺乏共识。Hyams等和Patel等的研究强调了术前结石负荷评估所用影像学模态的高度差异。Fulgham等提出了基于结石密度与患者症状的决策树，用于指导诊断与治疗后随访的影像学选择。Opondo等通过包含85位专家的德尔菲流程，尝试标准化经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）术后结局报告，认为术后第1天或1个月后的CT检查为首选，并将“无残留结石碎片”作为“无石状态（Stone Free，SF）”的最佳定义。国际尿石症联盟（International Alliance of Urolithiasis，IAU）专家组亦发布了PCNL围手术期全面标准化临床框架。尽管如此，关于何为临床无意义残留碎片（Clinically Insignificant Residual Fragment，CIRF）仍无明确共识。Fulgham提出的基于患者、结石与治疗方式的个体化策略虽为临床实践提供了框架，但影像学模态、随访时机与成功定义的巨大差异阻碍了不同研究结果间的比较，也增加了结石相关研究Meta分析的数据合并难度。鉴于影像学在结石病治疗标准化中的关键作用，研究人员旨在系统回顾近期发表文献中尿石症干预前后影像学应用与报告现状，以及结石负荷评估与治疗结局的定义情况，并开发评分体系以评估当前文献中结石负荷影像学报告的质量。
Methods
本系统评价遵循《系统评价与Meta分析优先报告条目》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta?Analyses，PRISMA）2020版规范。研究人员检索PubMed与Embase数据库中2020–2021年发表的文献，限定于按影响因子与主题发文量预选的泌尿外科学期刊，包括《BJU International》《European Urology (Focus)》《Journal of Endourology》《Journal of Urology》《Urolithiasis》《Urology》及《World Journal of Urology》，仅纳入英文文献。检索词涵盖“肾结石”“输尿管结石”“尿石症”“经皮肾镜取石术”等相关术语。纳入标准为报告成人患者结石干预结局的研究，排除系统评价、Meta分析、致编辑信函及无全文的摘要。两名研究人员独立筛选标题与摘要，分歧由第三位研究者裁定。经全文筛选后制定数据提取表，收集内容包括第一作者、期刊名称、国家、发表年份、数据收集时长（月）、研究类型、干预类型、术前与术后评估所用影像学模态、结石负荷评估方法（一维最大直径、二维表面积或三维体积）、测量方法、术前与术后影像学时机，以及是否区分并定义“无石状态”与“治疗成功”。采用SPSS Statistics 29.0进行描述性统计分析，定性变量以百分比表示，定量变量以均值表示。采用Mann–Whitney U检验与Kruskal–Wallis检验分别比较回顾性与前瞻性研究、随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）与其他研究类型的差异。为评估围手术期结石治疗影像学使用的报告质量，研究人员开发了新型评分体系——iSTAR（Imaging for Stone Treatment Assessment Reporting）清单，总分0–7分，7分为最高报告质量。该评分涵盖7个关键领域：术前与术后影像学的有无、术前与术后影像学时机的报告、术前结石测量方法及无石状态和/或治疗成功定义的报告。考虑到即使存在CIRF仍可能视为治疗成功，研究人员在评分体系中引入“B”变量，以区分同时明确定义无石状态与治疗成功的稿件。iSTAR清单的7个项目源于对所纳入研究所有影像学相关报告要素的提取，并经作者组内部讨论达成共识。两名研究人员独立对所有纳入文献应用该清单，分歧通过与第三位资深研究者讨论解决。由于本研究处于清单提案阶段，未采用德尔菲流程开发，也未将评分者间一致性统计（如Cohen’s kappa）作为研究重点。
Results
共纳入122项研究，主要发表于《Journal of Endourology》（34.4%）与《World Journal of Urology》（32.8%）。其中前瞻性研究68项（55.7%，含33项非RCT与35项RCT），回顾性研究54项（44.3%）。干预类型包括输尿管肾镜碎石术（Ureterorenoscopy，URS）（24.9%）、体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shockwave Lithotripsy，ESWL）（13.9%）、PCNL（42.6%）及内镜联合肾内手术（Endoscopic Combined Intrarenal Surgery，ECIRS）（0.8%），另有18.0%的研究报告多种干预方式。术前结石负荷评估以NCCT为主（54.9%），13.9%的研究未说明术前影像学模态，24.6%的研究联合使用多种模态。结石直径（一维测量）是最常用的指标（75.4%），表面积与体积测量分别占20.5%与18.8%。但在一维、二维、三维测量中，分别有40.2%、52%与21.7%的研究未详细描述具体测量方法。术后评估影像学模态异质性更大，50.8%的研究使用多种模态，NCCT仅占31.1%。术后评估无石状态的影像学时机平均为术后27天（范围1–90天），35.2%在术后第1–7天内完成，24.6%在出院后1个月内完成，23.8%在术后1个月或更晚完成，16.4%缺失术后影像学时机。尤为突出的是，95.9%的研究未报告术前影像学时机。治疗成功或无石状态的定义差异显著：11.5%的研究将＜2 mm碎片归为CIRF，40.2%设定阈值为2–4 mm，18.0%未提供任何定义，30.3%将无石状态定义为完全无碎片。仅41.0%的研究明确定义治疗成功，其中部分包含CIRF，阈值分别为0 mm（43.2%）、0–2 mm（42.9%）与2–4 mm（46.9%），另有18%未提供CIRF阈值。iSTAR评分分布显示仅3项研究获满分7/7（2.5%），其余多为5/7（32.0%）与6/7（38.5%），10.7%的研究因区分无石状态与治疗成功获得“B”标记。不同研究设计的iSTAR评分无统计学显著差异。
Discussion
本研究证实成人尿石症治疗围手术期影像学应用与报告存在显著异质性。虽然尚无直接证据表明这种异质性与患者结局相关，但不一致的报告方式阻碍了不同治疗方式的可比性与数据合并。自Hyams等2010年报告以来，NCCT术前使用率已从27%增至54.9%，而单纯KUB使用率大幅下降，这反映了NCCT可及性提高及低剂量、超低剂量CT辐射优势。然而，仅4.1%的研究报告术前影像学时机，这一缺失可能导致真实结石负荷评估偏差，尤其在影像学与手术间隔较长的情况下。结石直径仍是最常用的一维测量指标，使用率十年间基本稳定（75.4%），表面积使用率变化不大（20.5%），体积测量率则从4%升至18.8%。值得注意的是，大量研究未说明具体的测量方法，导致跨研究比较困难。尽管EAU指南小组近期Meta分析支持结石总体积作为无石状态更佳预测因子，尤其对ESWL与URS，但其在PCNL中的证据不足，且体积测量的临床影响尚需进一步验证。术后影像学方面，NCCT使用率较Hyams等报告略有上升（31.1% vs 24%），而单纯KUB与超声使用率显著下降，这与其对小残留碎片检测敏感性不足有关。EAU指南建议术后4周进行影像学评估，但具体模态仍由术者决定，缺乏统一标准。《Journal of Endourology》已要求术后首选CT检查，这一政策有望改变临床实践与研究模式。现实数据显示术后影像学应用不足，美国仅45%患者在URS术后3个月内接受任何影像学检查，密歇根州的一项研究显示52.4%的患者术后未行任何影像学评估。无石状态定义的不一致仍是突出问题，32%的研究未给出定义，与十年前比例相同。随着CT术后应用增加，CIRF的解释更加复杂，不同阈值导致无石率差异显著。2014年PCNL德尔菲共识强调应区分无石状态与治疗成功，后者可包含CIRF，但仍需明确定义。不同术式对CIRF的阈值存在差异，例如PCNL研究中51%将CIRF定义为2–4 mm，而URS研究中71.4%将其定义为≤2 mm。Chew等研究发现2–4 mm残留碎片更易生长，这凸显了标准化CIRF定义的必要性。iSTAR评分结果显示，仅少数研究达到满分，常见缺陷为术前影像学时机与结石测量方法的报告不足。RCT并未显著优于回顾性研究，提示前瞻性设计本身并不保证围手术期影像学方法学的严谨性。相较于既往评分体系，iSTAR提供了更全面的围手术期影像学报告评估框架，可作为描述性工具识别报告的优势与不足，而非作为研究有效性或发表门槛的绝对标准。未来可通过纵向文献分析评估iSTAR对结石领域报告质量的影响。
Limitations
本研究仅纳入七种高影响因子期刊2020–2021年的文献，时间跨度较短，可能限制结果的普适性。此外，未收集CT或KUB的剂量水平信息，无法比较低剂量CT与常规剂量CT的使用演变。iSTAR清单尚处初始阶段，未进行评分者间可靠性统计与内部验证，未来研究将聚焦于在不同干预类型中验证其适用性，并评估其对结石手术围手术期影像学报告的实际影响。
Conclusion
本研究表明，围手术期结石负荷影像学评估及治疗结局报告不仅缺乏标准化，且存在极大异质性。iSTAR评分体系旨在量化结石干预围手术期影像学报告的完整性。该清单可协助作者提升未来工作的数据报告质量，并为期刊与审稿人提供评估投稿手稿中影像学方法学质量的框架，最终有望成为未来结石研究的必备组成部分。
