《Surgical Endoscopy》：Da Vinci? X?, Versius?, and Hugo? RAS in minimally invasive robotic-assisted hysterectomy: the COMPAR-HYST prospective study
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目的：比较da Vinci? X?（Intuitive Surgical）、Versius?（CMR Surgical）和Hugo? RAS（Medtronic）三种机器人
目的：比较da Vinci? X?（Intuitive Surgical）、Versius?（CMR Surgical）和Hugo? RAS（Medtronic）三种机器人平台在子宫切除术中的表现。设计：前瞻性单中心非随机研究。场所：妇科手术转诊中心。人群：2024年1月至12月期间，所有连续择期行腹腔镜子宫切除术的成年女性均符合条件。方法：入组患者根据手术当天的平台可用性，按1:1:1比例分配至三种机器人平台之一，每个平台最多50例手术。主要结局指标：最佳子宫切除术（复合性能指标）、围手术期结局和成本。结果：总体性能无差异，da Vinci X、Hugo和Versius组的最佳子宫切除术率分别为29%、32%和24%（p=0.735）。术中失血量与子宫重量和机器人平台相关（Hugo组的失血量低于da Vinci X组，平均差值为?72 mL；95%CI ?114, ?29；p=0.001）；术后第三天疼痛评分方面，Hugo组（平均差值?1.1；95%CI ?2.1, ?0.17；p=0.012）和Versius组（平均差值?1.4；95%CI ?2.4, ?0.43；p<0.01）均低于da Vinci X组。其他围手术期结局（如手术时间和故障率）无差异。平台相关的间接成本平均为：da Vinci X 1550.43欧元，Hugo 1748.18欧元，Versius 1847.47欧元；当加入耗材成本后，每例手术总成本分别为5048.46欧元、3334.18欧元和2921.07欧元（p<0.001）。结论：三种机器人平台表现出相似的性能和安全性，仅存在微小差异。与机器人系统相关的费用仍然是手术中最主要的成本构成，且机器人耗材和平台相关成本之间存在差异。试验注册：NCT06138197
论文解读：机器人辅助子宫切除术中三种新一代机器人平台的比较——COMPAR-HYST研究
**研究背景与目的**
子宫切除术是妇科最常见的手术之一，仅次于剖宫产。腹腔镜手术相比开腹手术具有诸多优势，而机器人辅助腹腔镜手术（Robotic-Assisted Laparoscopic Surgery, RALS）进一步拓展了腹腔镜子宫切除术的应用，为术者提供更好的灵巧性、更直观的操作、三维视觉、人体工程学优势及更短的学习曲线；对患者而言，机器人子宫切除术与更低的开腹中转率、围手术期并发症、住院时间、手术时间及术中失血量相关。长期以来，da Vinci
?（Intuitive Surgical）系统是唯一的机器人平台。近年来，Versius
?（CMR Surgical）和Hugo
? RAS（Medtronic）两个新型平台陆续进入临床应用。尽管这三种平台均已获准用于子宫切除术，但直接比较其围手术期结局及成本效益的前瞻性研究仍十分有限。为此，研究人员开展了COMPAR-HYST研究，旨在头对头比较da Vinci
? X
?、Versius
?和Hugo
? RAS三种机器人平台在子宫切除术中的围手术期结局和成本，以填补这一证据空白。该研究发表在《Surgical Endoscopy》。
**主要技术方法**
该研究为前瞻性单中心非随机研究（COMPAR-HYST），于2024年1月至12月在意大利维罗纳大学医院（Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona）进行。纳入所有连续成年择期行腹腔镜子宫切除术的女性患者，排除急诊手术、非妇科指征、盆腔放疗史或无法知情同意者。患者根据手术当天平台可用性按1:1:1比例分配至da Vinci X、Hugo RAS和Versius三种平台，每个平台最多50例。主要结局指标为“最佳子宫切除术”（optimal hysterectomy），定义为无中转开腹、无术中并发症、无术后并发症（Clavien-Dindo分级≥2）、无需术后影像学检查（经阴道超声除外）、无再手术、住院时间≤3天、无再入院、无死亡、手术时间≤120分钟、术中失血量≤100 mL的复合指标。次要结局包括围手术期结局（失血量、手术时间、术后疼痛、并发症等）和成本。成本分析采用时间驱动作业成本法（Time-Driven Activity-Based Costing, TDABC），基于患者层面自下而上评估每个活动的时间和资源消耗。统计分析使用R软件，采用单因素和多因素回归模型校正混杂因素，Bonferroni校正用于两两比较。
**研究结果**
**总体表现**：三种机器人平台在最佳子宫切除术率方面无显著差异：da Vinci X组29%、Hugo组32%、Versius组24%（p=0.735）。中转开腹率、术中并发症、术后并发症、再入院、再手术及机器人系统故障率均无统计学差异。
**手术时间**：单因素分析显示总手术时间在三组间存在差异（p=0.020），Versius组平均时间最长（110.5±35.9分钟），较da Vinci X组（94.9±43.0分钟，p=0.030）和Hugo组（93.7±40.1分钟，p=0.073）更长。但多因素回归分析未确认该关联，总手术时间仅与子宫重量和手术指征独立相关。
**术中失血量**：单因素分析显示三组间估计失血量（Estimated Blood Loss, EBL）存在显著差异（p=0.022）。多因素回归确认Hugo平台与da Vinci X相比，失血量平均减少72 mL（95%CI -114, -29; p=0.001），同时子宫重量也是独立影响因素。其他变量与失血量无关。
**术后疼痛**：术后前三天的疼痛评分（Numerical Rating Scale）整体较低，仅第三天出现差异：Versius组平均疼痛评分（0.8±1.3）低于da Vinci X组（2.1±2.0，p=0.015）。多因素分析显示，Hugo组（降低1.1分，95%CI -2.1, -0.17; p=0.012）和Versius组（降低1.4分，95%CI -2.4, -0.43; p<0.01）术后第三天疼痛均显著低于da Vinci X组。
**成本分析**：有效成本分析纳入144例（排除6例中转病例）。平台间接成本：da Vinci X平均1550.43欧元，Hugo 1748.18欧元，Versius 1847.47欧元，da Vinci X与Hugo及Versius间差异显著。加入耗材直接成本后（da Vinci X 3498.03欧元，Hugo 1586.00欧元，Versius 1073.60欧元），每例手术总成本分别为Versius 2921.07欧元、Hugo 3334.18欧元、da Vinci X 5048.46欧元，所有两两比较均显著（p<0.001）。住院时间增加后结果一致。多因素回归显示，Hugo和Versius的总成本比da Vinci X分别低1711.93欧元和2121.67欧元（p<0.01）。当排除耗材成本后，Versius成本略高（+120.68欧元，p<0.05），而Hugo无显著差异。患者特征中，BMI是成本最一致的预测因子（每增加1单位，成本增加12.59-23.89欧元，p<0.01），年龄也有一定影响（p<0.05）。手术指征中，肌瘤/平滑肌瘤和盆腔器官脱垂患者（排除耗材成本后）成本高于癌症指征。
**讨论与结论**
讨论部分指出，COMPAR-HYST是首个前瞻性头对头比较三种新一代机器人平台（da Vinci X、Versius和Hugo）在机器人辅助腹腔镜子宫切除术中的研究。以da Vinci X为基准，另两种平台表现出相当的临床性能和安全性，并发症发生率均较低。关于Hugo平台，现有研究支持其安全性和可行性，与da Vinci系统的比较确认了性能相似性；而Versius平台在子宫切除术中的直接对比证据缺乏，但现有安全性数据支持本研究的观察结果。本研究发现的Hugo平台失血量较低可能与仅使用三臂（而非四臂）以及电外科系统的差异有关，但这一发现与多数文献报道的无统计学差异不一致，且72 mL的差异临床意义有限。术后第三天疼痛降低可能归因于da Vinci X需要更大筋膜切口（8-12 mm），而Versius使用5 mm切口、Hugo使用5 mm套管针，但需进一步证实。然而，住院时间无差异表明这种疼痛差异的临床价值有限。研究局限包括单中心设计、样本量有限（最大可用，但难以得出罕见结局的明确结论）、非随机化分配（但基于平台可用性分配限制了选择偏倚）以及术者对da Vinci X经验更丰富可能影响部分结果。研究结论翻译如下：本研究首次比较了da Vinci X、Versius和Hugo三种机器人手术平台在机器人辅助腹腔镜子宫切除术中的应用。三种机器人平台在妇科指征的机器人辅助腹腔镜子宫切除术中总体临床性能无差异，所有系统均表现出高安全性和临床有效性。在临床性能相当的前提下，考虑到Versius和Hugo在模块化、便携性以及潜在较低的购置和维护成本方面的优势，这些新平台可能具有关键优势。TDABC分析显示，机器人系统成本（包括平台和耗材）是每例手术最主要的支出，其中耗材差异显著影响平台间成本比较。然而，成本比较仅当考虑机器人耗材时才有利于Versius和部分Hugo，凸显了耗材在当前成本差异中的核心作用。由于机器人平台市场快速演变，技术更新和定价策略变化可能改变现有平衡。患者层面的BMI是成本最一致的预测因子，年龄也影响成本，尤其是住院费用。因此，在同等临床结局下，成本评估应同时考虑技术相关和患者层面因素，决策者在选择机器人系统时需综合考虑平台购置维护成本和耗材成本。未来需更大样本量和更长随访的研究以确认临床等效性，特别是针对罕见和长期结局；并在临床亚组（如老年或肥胖患者）中进行直接比较，以指导基于治疗人群的平台选择或优化多专科利用。
