《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Clinical CVST and selectively detected radiological venous sinus thrombosis after vestibular schwannoma resection: a single-centre retrospective cohort
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摘要：引言：术后脑静脉窦血栓形成（CVST）在侧颅底手术后越来越被认识到。当中心采用常规早期静脉造影时，通常可检测到无症状血栓；临床有症状事件较少见。一项单中心经验，应用静脉窦保护策略（经迷路入路（TL）暴露期间保留Bill’s Island，所有病例避免固定
摘要：引言：术后脑静脉窦血栓形成（CVST）在侧颅底手术后越来越被认识到。当中心采用常规早期静脉造影时，通常可检测到无症状血栓；临床有症状事件较少见。一项单中心经验，应用静脉窦保护策略（经迷路入路（TL）暴露期间保留Bill’s Island，所有病例避免固定静脉窦牵拉）并选择性腰椎引流（LD），报告了选择性静脉造影下的CVST发生率。方法：回顾性队列纳入了2016年2月至2023年12月在一家三级神经外科中心连续进行的54例前庭神经鞘瘤切除术（经迷路入路（TL）或乙状窦后入路（RS））。静脉造影是选择性的，使用CT静脉造影（CTV）针对临床触发因素。主要结局是临床CVST，定义为有症状的CVST并经影像学确认。次要结局是选择性静脉造影下检测到的放射学CVST，通过改良Rankin量表（mRS）和Barthel指数（BI）评估的纵向功能结局，脑脊液（CSF）并发症，腰椎引流使用，以及其他术后事件。功能结局在3、6、12和24个月进行评估。结果：临床CVST为0/54（单侧95%置信上限5.40%）。术后CTV在15/54例患者（27.8%）中选择性进行，中位术后第2天。在接受影像检查的患者中，放射学CVST发生在1/15（6.7%）；这对应于全队列中的1例事件（1/54，1.9%；95%置信区间0.047%–9.89%），但这不应被解释为真正的放射学发生率，因为静脉造影是选择性而非标准化的。单一放射学CVST发生于术中乙状窦壁轻微损伤的邻近部位，无症状，并且发生在没有预防性LD的病例中；未使用抗凝治疗。未进行静脉造影的患者在记录的术后病程中没有出现提示影像检查的症状或满足临床CVST标准。中位mRS从2（3–6个月）改善到1（12–24个月）；BI中位值在所有时间点均为100。结论：在本项使用静脉窦保护、避免牵拉操作策略的选择性静脉造影系列中，未观察到临床CVST，且放射学血栓形成率较低。由于影像检查是选择性的，本研究无法确定无症状放射学血栓形成的真实负担。有必要进行具有标准化静脉造影和统一终点的前瞻性多中心研究。
**论文解读：前庭神经鞘瘤术后脑静脉窦血栓形成的临床与放射学分析——基于静脉窦保护策略的单中心回顾性队列研究**
**研究背景**
前庭神经鞘瘤（vestibular schwannoma, VS）是桥小脑角区最常见的肿瘤，年发病率约为2-4/10万。患者常表现为进行性单侧感音神经性听力下降、耳鸣、平衡障碍或眩晕。治疗方式包括经迷路入路（TL）、乙状窦后入路（RS）或中颅窝入路显微手术切除。术后并发症包括面神经无力、脑脊液漏、脑积水、感染、出血、头痛及静脉血栓栓塞。近年来，脑静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）在侧颅底手术后被日益认识。当中心采用常规早期静脉造影时，无症状血栓常见；但有症状事件较少。现有文献报告有症状CVST发生率为4-10%，而前瞻性常规静脉造影研究显示无症状放射学硬脑膜静脉窦血栓发生率在TL后为38.9%，在RS/后颅窝手术后为46.9%。这促使临床与放射学终点需要统一定义和标准化影像检查以确保研究间的可比性。针对这些问题，研究人员开展了一项单中心研究，旨在评估采用静脉窦保护策略（包括Bill’s Island保留技术、避免固定静脉窦牵拉、选择性腰椎引流）下，临床CVST的发生率及选择性静脉造影检测到的放射学血栓形成情况。
**研究设计与结论**
该研究纳入了2016年2月至2023年12月在一家三级神经外科中心连续接受TL或RS入路VS切除术的54例患者，采用回顾性队列设计。主要结局为临床CVST（有症状且经影像确认）；次要结局包括选择性静脉造影下的放射学CVST、改良Rankin量表（mRS）和Barthel指数（BI）评估的功能结局、脑脊液（CSF）相关并发症等。结果显示：无一例患者出现临床CVST（0/54，单侧95%置信上限5.40%）。术后CT静脉造影（CTV）仅选择性用于15/54例患者（27.8%），中位时间为术后第2天。其中1例因术中乙状窦壁轻微损伤而接受CTV的患者发现无症状放射学CVST（1/15，6.7%），对应全队列1/54（1.9%，95%CI 0.047%-9.89%）。未行静脉造影的患者未出现症状提示需检查或满足临床CVST标准。功能结局方面，中位mRS从3-6个月时的2降至12-24个月时的1，BI中位值始终为100。研究发表在《Egyptian Journal of Neurosurgery》。该研究提示，在静脉窦保护、避免牵拉的操作策略下，临床CVST发生率极低，但选择性静脉造影限制了无症状血栓真实负担的评估，未来需前瞻性多中心研究。
**主要关键技术方法**
本研究采用的主要技术方法包括：（1）静脉窦保护操作：在所有TL入路中保留Bill’s Island（即在金刚钻磨除减压过程中于窦表面保留一薄骨岛），并在所有病例中避免使用固定牵拉器牵拉静脉窦；允许使用棉片或吸引器进行轻柔的动态小脑支撑及重力体位。（2）选择性腰椎引流（LD）：根据手术需要和术后政策（2018年后鼓励TL病例预防性置入LD）选择性使用，以促进小脑松弛、减少牵拉需求。（3）选择性CT静脉造影（CTV）检查：仅当出现预定义的临床触发因素（如头痛加重、颅内压增高表现、局灶神经功能缺损、短暂意识下降、感觉异常或记录到术中乙状窦壁损伤）时进行CTV检查，中位术后第2天，未使用MR静脉造影。（4）影像诊断标准：阳性放射学CVST定义为静脉期CTV上显示腔内充盈缺损或硬脑膜窦节段不显影，且与手术野解剖相连，至少连续两个层面并在两个正交平面可见；排除外压性狭窄、术后窦塌陷、脂肪移植物伪影、先天性发育不全及线束硬化等模拟现象。（5）功能结局评估工具：mRS和BI在术后3、6、12、24个月进行随访评估。
**研究结果**
**临床CVST**：全队列54例中无患者符合临床CVST定义（0%），单侧95%置信上限为5.40%。按入路区分，TL组0/29（上限9.81%），RS组0/25（上限11.29%）。未行静脉造影的患者在记录术后病程中未出现需要CTV检查的症状或满足临床CVST标准。
**放射学CVST**：在选择性接受CTV的15例患者中检测到1例（6.7%）放射学窦血栓，位于术中乙状窦壁轻微损伤的邻近部位，无症状，未使用抗凝治疗。该例未使用预防性LD。由于静脉造影为选择性而非标准化，该1.85%（1/54）不应被视为全队列的真实放射学发生率；其95%置信区间为0.047%-9.89%。
**功能结局**：术后即刻面神经功能House–Brackmann（HB）分级：1级55.6%，2级22.2%，3级6.7%，4级6.7%，5级6.7%，6级2.2%。纵向功能结局显示中位mRS在3个月和6个月时为2.0（n=54），12个月和24个月时为1.0（n=54及n=47）；BI中位值在所有时间点均为100。
**其他术后事件**：腰椎引流使用率为16/54（27.8%），全部为TL病例（16/29, 51.7%），RS组无使用。术后LD用于2例CSF漏和2例脑积水。CSF漏发生率为10/54（18.5%）。住院时间中位8.0天（IQR 5.5-14.0）。术后7/54（13.0%）接受立体定向放射外科治疗。
**讨论与结论总结**
讨论部分指出，本研究在静脉窦保护、避免牵拉操作策略下，54例VS切除术后未观察临床CVST，且选择性静脉造影仅检测到1例无症状放射学血栓。与文献中系统性静脉造影报告的16%-46.9%无症状血栓发生率相比，本研究的临床结果较优，但选择性造影设计无法确认真正的无症状血栓负担。未行静脉造影的患者未出现临床CVST证据。该策略具有生物学合理性：Bill’s Island保留骨岛减少热和机械损伤，避免固定牵拉减少局部静脉淤滞，选择性LD改善小脑松弛。但数据不足以分离各因素的独立贡献。研究局限性包括回顾性单中心设计、样本量较小、选择性静脉造影引入验证偏倚、抗凝药物使用记录不全等。未来需前瞻性多中心研究，采用标准化MRV或CTV、完善围手术期抗血栓记录及LD路径。结论翻译：在本项连续单中心54例前庭神经鞘瘤切除队列中，未观察到预设主要结局即临床CVST。术后静脉造影为选择性而非常规，在15例接受影像检查的患者中发现1例无症状放射学CVST，邻近术中乙状窦壁轻微损伤部位，且发生于未使用预防性腰椎引流的病例。功能恢复良好，中位mRS从3-6个月的2改善至12-24个月的1，Barthel指数中位值在随访期间始终为100。这些发现并未定义无症状放射学血栓的真实发生率，也不应视为预防血栓的证据。然而，它们与文献中报告的有症状CVST发生率相比具有优势，并支持静脉窦保护、避免牵拉操作策略可能减少有临床意义的CVST。确认需要更大规模的前瞻性多中心研究，采用系统影像检查、统一终点和详细的围手术期数据收集。
