《Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine》：Multimodality imaging of abdominal tuberculosis: a practical guide for radiologists
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腹结核在诊断上仍具有挑战性，因其影像表现异质性高，且常与炎症性和恶性病变重叠。本综述展示了腹结核在多个器官系统中的多模态成像谱，并提供基于模式的实用指导，以支持放射科医生建立可靠的影像学怀疑、恰当的鉴别诊断以及选择确认性检查。在综述的文献中，腹部结核性淋巴结炎
腹结核在诊断上仍具有挑战性，因其影像表现异质性高，且常与炎症性和恶性病变重叠。本综述展示了腹结核在多个器官系统中的多模态成像谱，并提供基于模式的实用指导，以支持放射科医生建立可靠的影像学怀疑、恰当的鉴别诊断以及选择确认性检查。在综述的文献中，腹部结核性淋巴结炎是最常见的表现，在对比增强CT和MRI上典型表现为中心坏死和周边强化的淋巴结。腹膜结核是第二常见的表现，通常表现为三种模式：腹水（湿性）模式、纤维化疾病和较少见的干性模式。胃肠道受累最常影响回盲部，特征为短段同心性管壁增厚、回盲瓣张开以及相关的坏死性肠系膜淋巴结病。实体器官结核最常累及肝脏和脾脏，典型表现为粟粒性微肉芽肿或大结节性肉芽肿。识别特征性组合，特别是具有典型分布的坏死性淋巴结病、伴有网膜/肠系膜受累的光滑腹膜增厚以及回盲部优势病变，可在适当的临床背景下显著提高诊断信心。在关键鉴别诊断中，支持结核而非其他疾病的影像特征包括：在克罗恩病的鉴别诊断中出现的坏死性淋巴结病和腹膜受累，以及与胰腺导管腺癌相比局灶性胰腺结核缺乏上游导管扩张。影像学在评估疾病范围、识别并发症、指导影像引导取样以及支持治疗计划和随访中发挥重要作用，尽管支持这些应用的证据主要来自观察性研究和专家共识。
腹结核的影像学诊断仍具挑战性，因其表现异质性高且常与炎症性及恶性病变重叠。该综述系统总结了腹结核在多个器官系统中的多模态成像特征，旨在为放射科医生提供实用的基于模式的诊断指导。以下按解剖分布总结主体内容：
**结核性淋巴结病（Tubercular Lymphadenopathy）**
腹部结核性淋巴结炎（abdominal tuberculous lymphadenitis）是最常见的腹结核表现。淋巴结受累多源于肠道病变的淋巴播散，好发于肠系膜、网膜、门静脉周围、胰腺周围及上主动脉旁区域，而肾门以下腹膜后淋巴结病较少见。影像特征反映疾病分期：早期表现为轻度增大、集群或卵圆形淋巴结，增强相对均匀；随着干酪样坏死进展，CT上出现中心低密度、MRI上T2WI中心高信号、超声上中心显著低回声，伴周边或环形强化（rim enhancement）。晚期病变淋巴结体积缩小并可能出现钙化。并发症包括邻近静脉血栓形成（最常累及门静脉）及海绵样变性。鉴别诊断包括淋巴结转移、侵袭性淋巴瘤及其他感染性或炎症性疾病。
**腹膜结核（Peritoneal Tuberculosis）**
腹膜受累是第二常见表现，传统上描述为三种常重叠的临床-影像模式：湿性（腹水）模式最常见，表现为游离性或分隔性腹水，CT上腹水密度相对增高（约20-45 HU），常伴光滑腹膜增厚（2-6 mm）及小腹膜结节（<5 mm）；纤维化（固定）模式表现为网膜增厚及强化、炎性肠系膜改变伴粘连和肠袢成团，可进展为硬化包裹性腹膜炎（abdominal cocoon），导致复发性肠梗阻；干性（塑性）模式较少见，表现为腹膜及肠系膜增厚、粘连及腹膜结节，腹水稀少。支持结核性腹膜炎的影像线索包括：光滑腹膜增厚为主（区别于腹膜癌病的结节状/不规则增厚）、网膜肠系膜结节、坏死性或钙化淋巴结病及实体器官受累（尤其是脾脏病变）。网膜病变常表现为弥漫性浸润和索条样“模糊”外观（smudged appearance），而非离散结节；肠系膜改变从轻微索条样伴血管充盈到广泛浸润不等。
**结核性脓肿（Tuberculous Abscess）**
罕见，可累及脊柱旁或腰大肌（常继发于脊柱结核），表现为较急性化脓性感染更轻的炎症特征，慢性病例可伴钙化灶。腹腔内结核性脓肿常呈多房性伴周边强化，可能含钙化灶，常与其他腹结核表现并存。
**胃肠道结核概述（Gastrointestinal Tuberculosis Overview）**
胃肠道结核最常累及回盲部（约占90%），特征为短段同心性管壁增厚、回盲瓣张开及坏死性肠系膜淋巴结病。CT小肠造影显示活动期回盲部结核呈相对对称的管壁增厚及均匀强化，而克罗恩病（Crohn‘s disease）常表现为分层强化、纵行溃疡及瘘管形成。肺内结核相关影像可为诊断提供支持证据。主要鉴别诊断为克罗恩病，需结合临床、内镜、影像及组织病理学综合评估。
**食管结核（Oesophageal Tuberculosis）**
最罕见，常由纵隔淋巴结播散引起，影像上表现为不规则管壁增厚、黏膜溃疡、瘘管、牵引性憩室及慢性纤维化所致狭窄。CT可清晰显示致病淋巴结与食管关系。
**胃结核（Gastric Tuberculosis）**
原发者极罕见，继发性多由血行或淋巴逆流播散，最常见及胃窦及远端胃体。形态学上表现为溃疡型、肥厚型（类似恶性肿瘤）或粟粒型。影像上晚期可见幽门狭窄或弥漫性胃壁增厚。
**十二指肠结核（Duodenal Tuberculosis）**
罕见，第三段最常受累，可表现为内在管壁疾病或外在压迫。影像上钡剂检查可见带状狭窄，类似肠系膜上动脉综合征；CT显示管腔狭窄、管壁增厚及周围淋巴结肿大。鉴别诊断包括肠系膜上动脉综合征、非典型消化性溃疡、淋巴瘤及胰头癌。
**结直肠结核（Colorectal Tuberculosis）**
约占胃肠道结核10%，盲肠最常受累（常伴回盲部受累），也可孤立性或多灶性。影像上出现狭窄（最常见）、结肠炎征象或息肉样病变。鉴别诊断包括克罗恩病、阿米巴性结肠炎及恶性肿瘤。
**阑尾结核（Appendiceal Tuberculosis）**
罕见，影像上常与急性阑尾炎无法区分，但合并回盲部异常（如管壁增厚、坏死性淋巴结病）应警惕结核性病因。
**肛门会阴结核（Anoperineal Tuberculosis）**
罕见，最常见表现是肛周瘘管，需与隐腺源性瘘管、克罗恩病等鉴别。影像上表现为非愈合性或复发性瘘管、复杂性瘘管、肛门直肠壁增厚及腹股沟或盆腔淋巴结病。
**实体器官结核（Solid Organ Tuberculosis）**
- 肝结核：粟粒型表现为弥漫性肝肿大伴多发粟粒样低密度灶（0.5-2 mm），MRI上T1WI低信号、T2WI低信号伴晕环；大结节型表现为1-3 cm结节或单发肿块，慢性期可钙化。
- 脾结核：粟粒型最常见，CT上可仅表现脾肿大，高分辨率超声可显示低回声结节；大结节型呈单发或多发圆形/卵圆形结节，增强后边缘强化。
- 胆囊及胆管结核：胆囊壁增厚或肿块样病变，需与胆囊炎及胆囊癌鉴别；胆管结核可致胆管狭窄，类似原发性硬化性胆管炎或IgG4相关性胆管病。
- 胰腺结核：局灶型好发于胰头，呈低回声或复杂囊性肿块，CT上低密度，增强后乏血供；弥漫型表现为胰腺弥漫性肿大伴不均匀强化。与胰腺导管腺癌不同，胰腺结核通常无上游主胰管及胆总管扩张，且病灶内可见点状或粗大钙化灶。
- 肾上腺结核：最常累及的内分泌器官，双侧受累常见。早期可呈团块样增大或保持三角形轮廓增大，CT上干酪样坏死导致环形（分隔状）强化，MRI上T2WI呈中央等/低信号伴周边强化；慢性期腺体萎缩伴钙化。鉴别诊断包括转移瘤、淋巴瘤及组织胞浆菌病。
**影像评估治疗反应（Imaging for Response Assessment of Treatment）**
基线影像（CT或超声）用于评估疾病范围及并发症。治疗2-3个月后若临床改善不佳或出现新症状，应考虑复查影像。典型影像改善包括淋巴结缩小（3-6个月）、腹水吸收（2-4个月）、管壁增厚及腹膜增厚逐渐消退。残留淋巴结、钙化、轻微管壁增厚及永久性粘连或狭窄可能持续存在。超声是首选随访方法，CT用于怀疑梗阻、穿孔或脓肿时，MRI适用于需反复成像的年轻患者。
**并发症及处理（Complications and their Management）**
需要外科处理的并发症包括肠穿孔、完全性肠梗阻、难以控制的出血、不可引流的腹腔脓肿、瘘管以及反复梗阻的腹腔茧症。介入放射学在脓肿引流、引导活检及术前定位中发挥重要作用。
**特殊人群影像考量（Imaging Considerations in Special Populations）**
HIV/AIDS患者中腹结核常表现不典型，淋巴结病可无坏死或坏死不显著，且易发生播散性病变及免疫重建炎症综合征（IRIS）。孕妇优先选用超声和MRI，尽可能避免静脉造影剂。儿童腹结核较少见，超声通常足以进行初步评估，干酪样坏死淋巴结病高度提示结核。
**先进及新兴成像技术（Advanced and Emerging Imaging Techniques）**
功能性成像如灌注CT及弥散加权MRI（DWI-MRI）可评估抗结核治疗反应；FDG PET/CT通过示踪剂摄取变化反映疾病活动；对比增强超声（CEUS）具有应用前景。新兴技术包括人工智能辅助检测及诊断、影像组学及双能量CT，但尚需标准化方案和大规模验证研究。
**局限性（Limitations）**
本综述为描述性叙述，未进行正式系统检索或偏倚风险评估；多数研究为小样本、单中心回顾性研究；流行病学及影像数据主要来源于高负担地区，推广至低发地区需谨慎；罕见表现基于病例报告；未进行敏感性及特异性数据的荟萃分析。
**结论（Conclusion）**
腹结核仍为重要诊断难题，影像上坏死性淋巴结病、光滑腹膜增厚伴网膜受累及回盲部优势病变是支持诊断的关键特征，但最终确诊需依赖靶向网膜活检及组织病理学联合GeneXpert。常规影像方法（超声、CT、MRI）是形态学评估的基础，而先进技术（DWI、FDG PET/CT、影像组学）可提高特异性，但仍需进一步验证。放射科医生与临床医生的密切合作对于及时诊断和优化治疗至关重要。
