《Discover Public Health》：Socioeconomic heterogeneity and antenatal care utilisation in India
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【背景】世界卫生组织（World Health Organization, WHO）建议孕妇至少接受8次产前保健（antenatal care, ANC）接触（ANC8+）以降低孕产妇及新生儿风险。尽管印度孕产妇健康状况有所改善，但在社会经济地位、种姓（cas
【背景】世界卫生组织（World Health Organization, WHO）建议孕妇至少接受8次产前保健（antenatal care, ANC）接触（ANC8+）以降低孕产妇及新生儿风险。尽管印度孕产妇健康状况有所改善，但在社会经济地位、种姓（caste）及地理区域间仍存在显著且持续的不平等，尤其处于不利地位的群体受影响最为严重。了解长期趋势及不平等驱动因素有助于制定针对性干预措施。本研究旨在考察1998年至2021年间印度ANC8+利用的趋势、识别关键决定因素，并分析社会经济、种姓及城乡不平等的变化。【方法】采用四轮全印度全国家庭健康调查（National Family Health Survey, NFHS；1998–99、2005–06、2015–16及2019–21）数据。使用logistic回归模型识别ANC8+就诊的决定因素。此外，采用Blinder–Oaxaca分解法（Blinder–Oaxaca decomposition method）评估社会经济与种姓不平等，比较农村vs城市、最富vs最穷财富五分位组，以及表列种姓/表列部落（Scheduled Tribe/Scheduled Caste, ST/SC）vs非ST/SC群体。【结果】24年间ANC8+利用率稳步上升，较贫困邦增幅显著。城乡差距随时间缩小，但农村女性覆盖率仍较低。女性教育程度、自主决策能力、财富水平、产次、年龄及大众媒体接触是ANC8+利用的显著预测因子。分解结果表明持久性的财富相关不平等主要由教育、收入和信息获取差异驱动；相比之下，种姓间差距收窄，反映社会边缘群体状况改善。【结论】尽管全国ANC8+利用率有所提高，显著的社会经济与地理不平等依然存在。加强女性教育、财务保护、健康意识宣传及农村卫生基础设施建设，对实现公平孕产妇医疗服务及加速印度推进联合国可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）至关重要。
论文解读——《Socioeconomic heterogeneity and antenatal care utilisation in India》发表于《Discover Public Health》
一、研究背景与立题依据
全球孕产妇死亡率近数十年显著下降，定期、充分的产前保健（antenatal care, ANC）是实现这一成果的核心措施之一。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）于2016年更新推荐，建议孕妇在整个孕期应至少有8次产前保健接触（ANC8+，即at least eight antenatal care contacts），以早期识别并处理妊娠并发症、提供营养咨询及疫苗接种等，从而降低孕产妇和新生儿发病与死亡风险。印度孕产妇死亡率（maternal mortality ratio, MMR）已从1990年的556/10万活产降至2022年的103/10万活产，国家卫生政策提出到2020年将MMR降至100以下、2025年实现90%产前保健覆盖率。然而全印度国家家庭健康调查（National Family Health Survey, NFHS?5，2019–21）显示仅约59%女性接受了至少4次ANC访视，满足WHO推荐ANC8+者不足五分之一，且利用情况因财富、教育、种姓（caste）、城乡居住地及邦际差异而极不均衡。既有研究多聚焦单一时点或仅描述趋势，缺乏跨多轮调查动态分解致贫—富及种姓间ANC利用差距中各社会经济因素贡献变化的研究。为此，研究人员基于1998–2021年四轮NFHS数据，系统分析ANC8+利用的长期趋势、决定因素及社会经济—种姓—城乡不平等演变，并通过Blinder–Oaxaca分解量化各因素对不平等的贡献，为制定针对性消除卫生不平等政策提供依据。
二、主要技术方法与数据来源
研究人员采用四轮全国代表性横断面调查数据——NFHS?2（1998–99）、NFHS?3（2005–06）、NFHS?4（2015–16）和NFHS?5（2019–21），覆盖印度城乡育龄已育女性，按复杂多阶段分层抽样设计收集并附带调查权重。结局变量定义为末次妊娠期间是否由医务人员提供至少8次产前检查（ANC8+，二分类：是＝1／否＝0）。解释变量依据Andersen卫生服务利用行为模型分为：① predisposing factors（ predisposing factors，易感性/倾向因素）——年龄、种姓群体、宗教、出生顺序、户主性别；② enabling factors（enabling factors，赋能/促成因素）——本人及配偶教育程度、财富五分位（wealth quintile）、工作状态、大众媒体暴露、手机/电话拥有、健康保险、家庭支出决策权、城乡居住地；③ need factors（need factors，需要因素）——妊娠并发症自评。首先用Survey?weighted logistic回归（logit模型）估计各因素与ANC8+利用的关联（报告OR值）；其次应用Blinder–Oaxaca分解法（Blinder–Oaxaca decomposition method，采用Neumark合并系数法为主，辅以Reimers与Cotton加权方案做稳健性检验），将ANC8+预测概率均值差分解为"特征禀赋效应"（endowment effect，可由两组间教育/财富/媒体暴露等可观测特征差异解释的部分）和"系数效应/未解释部分"（coefficient effect，反映回报率差异或结构性障碍），分组比较设为：ST/SC vs非ST/SC、农村vs城市、最穷财富五分位vs最富财富五分位。所有分析用Stata软件svyset语句考虑分层、聚类与权重。
三、研究结果
4.1 Trends of ANC1＋ and ANC8＋ visits in India（印度ANC1+与ANC8+访视趋势）
根据四轮NFHS数据绘制趋势图发现，ANC8+利用率从1998–99至2019–21呈逐步上升趋势，但总体水平仍偏低；早期增长缓慢，2015–16至2019–21增幅较明显，研究人员认为这与国家农村卫生使命（National Rural Health Mission, NRHM）、Janani Suraksha Yojana（JSY，孕产妇安全计划）及 accredited social health activist（ASHA，认证社会卫生活动家）外展服务扩展有关，但距全民全覆盖仍有差距。
4.2 ANC8＋ visits coverage across the States of India（印度各邦ANC8+访视覆盖率）
各邦间差异显著：Kerala和Tamil Nadu各轮均维持高覆盖率（Tamil Nadu 1998–99为19%，2019–21升至72%；Kerala 1998–99为77%，2019–21为77%，其中2015–16曾达88%后略降可能受新冠大流行影响），Odisha和Jammu & Kashmir较早期极低利用率大幅提升（Odisha 1998–99为3.64%升至2019–21为28.78%；Jammu & Kashmir从1998–99至2019–21达58.78%），而Assam、Bihar、Rajasthan、Uttar Pradesh、Madhya Pradesh、Meghalaya、Arunachal Pradesh和Nagaland始终处于低水平，凸显区域需定向强化卫生体系。
4.3 ANC8＋ visits by socioeconomic status（按社会经济特征的ANC8+访视分布）
各亚组ANC8+利用率均随时期上升。25–34岁女性高于15–24岁及35–49岁组；城市始终高于农村（城市1998–99为19.4%、2019–21为28.6%；农村同期从5.6%升至16.5%），城乡绝对差缩小但农村仍偏低。女性本人具中学及以上教育及配偶具同等教育者利用率显著高于无教育者（无教育者1998–99为1.9%、2019–21升至9.9%，表明干预改善边缘人群可达性但仍存在相对不平等）。ST/SC群体低于其他落后阶级（Other Backward Classes, OBC）及上层种姓（Upper Caste, UC），但差距随时间收窄，ST群体障碍大于SC。穆斯林女性后期利用率略超印度教女性。财富梯度极明显——最富组2019–21达约30.9%，最穷组仅9.3%；集中指数（concentration index, CI）由1998–99的0.4385降至2019–21的0.2179，证实财富相关不平等减弱但未消除。
4.4 Determinants of ANC8＋ visits in India（印度ANC8+访视决定因素）
多轮logistic回归显示：年龄25–34岁（OR≈1.12–1.29）及35–49岁（OR≈1.03–1.76）高于15–24岁；SC（早期OR≈0.58–0.64）略低于ST但差距后期消失（2019–21 OR≈0.98）；较高出生顺序（≥2或≥3孩）显著降低ANC8+可能性（三孩及以上1998–99 OR＝0.343，2019–21 OR＝0.435）；女性本人教育程度是最强预测因子之一——中学（OR 1.51–2.00）、高等教育（OR 1.44–3.45）显著高于无教育者，效应值随时间略降；配偶教育亦正向关联；大众媒体暴露（OR 1.38–1.64）、拥有电话/手机（OR 1.11–1.50）、有工作（近期OR≈1.21–1.26）、女性参与家庭支出决策具正向作用；财富五分位越高OR越大（最富vs最穷1998–99 OR＝1.90，2019–21 OR＝1.75）；有JSY补助者OR＝1.392；报告妊娠并发症者更可能完成ANC8+（OR 1.31–1.96）；农村vs城市OR≈0.80–0.81，差距收窄。
4.5 Decomposition results of ANC8＋ visits（ANC8+访视的Blinder–Oaxaca分解结果）
种姓组（ST/SC vs非ST/SC）：原始差距由1998–99的0.070缩至2019–21的0.041；Neumark法下可解释特征部分占比从约73%升至近99%，未解释部分趋于零，说明种姓不平等主要由教育/财富/信息获取的结构性劣势而非差别回报率或歧视导致，且此结构差距近年大幅压缩。财富组（最富vs最穷）：原始差仅微缩（1998–99为0.188，2019–21为0.164），可解释部分占90%以上（教育、居住地、媒体暴露为核心贡献因子），财富不平等持续显著。城乡组：原始差由0.181降至0.110，可解释部分占45%–77%（各轮波动），教育、财富与媒体暴露是主因，说明农村结构劣势仍存但公共项目部分弥补。
4.6 Contribution of each predictor of ANC8＋ visits（各预测因子对ANC8+不平等的贡献百分比）
对种姓差距贡献为正且较大者为女性教育、收入、城乡居住及大众媒体暴露，其中收入贡献扩大种姓差距，教育改善有助于缩小差距。对财富差距贡献最大为女性及配偶教育、城乡居住（正向拉大差距），手机使用呈负向贡献（有助缩小贫富差距）。对城乡差距主要贡献来自女性教育、收入/财富、媒体暴露，手机使用同样为负向（减差距），妊娠并发症正向贡献反映城市转诊条件更好。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，ANC8+利用率虽总体上升但仍低，改善与NRHM/NHM、JSY及ASHA网络扩展密切相关；Andersen模型框架下验证的显著决定因素（年龄、种姓、宗教、女性及配偶教育、媒体、手机、财富五分位、城乡、妊娠并发症、自主决策）与既往中低收入国家证据一致。Blinder–Oaxaca分解揭示：种姓差距大部分可由可观测特征解释且已趋近完全解释，反映历史结构性劣势正被公共政策部分矫正；财富差距虽绝对值略降但相对不平等顽固，主因是教育资源分配不均、信息鸿沟及农村基础设施薄弱。手机与媒体暴露显示均等化潜力。作者提醒近期NFHS?5时点受新冠大流行影响可能出现短期服务利用回落，且部分邦及ST群体需特别投入。
结论（翻译）：
本研究表明，1998–99至2019–21期间印度ANC服务覆盖率整体提升，但不同社会经济阶层间增长不均。结果提示长期健康收益取决于供方因素（高质量服务及医务人员激励）与需方因素（女性教育提升ANC服务认知与需求）双管齐下，方可缩减ANC利用不平等并改善母婴健康。仍需对农村及弱势群体——尤指低种姓与最贫困女性——加大持续投入。政策制定应聚焦于普及女性教育、提供财务保护机制（减少自付费用）、强化大众媒体健康宣教及完善农村卫生基础设施（含交通与基本药物设备供给），以实现公平可及的孕产妇保健并助推可持续发展目标中孕产妇健康指标的达成。
