《Endocrine Pathology》：Neuroendocrine Tumors of the Gallbladder: A Multicenter Case Series and Systematic Literature Review Indicating Predominantly Non-Aggressive Tumor Behavior and a Common Association with Cholesterol Polyps and Cholesterolosis
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目前关于胆囊及胆囊管神经内分泌肿瘤（GB-NETs）的数据极为有限，现有证据多来源于癌症登记数据，提示此类肿瘤较其他解剖部位发生的神经内分泌肿瘤（NETs）表现出明显更为侵袭性的临床行为。研究人员分析了26例GB-NETs。女性与男性比例为1.9:1；中位年龄
目前关于胆囊及胆囊管神经内分泌肿瘤（GB-NETs）的数据极为有限，现有证据多来源于癌症登记数据，提示此类肿瘤较其他解剖部位发生的神经内分泌肿瘤（NETs）表现出明显更为侵袭性的临床行为。研究人员分析了26例GB-NETs。女性与男性比例为1.9:1；中位年龄为50岁。这些肿瘤通常为偶然发现的小型肿瘤（中位直径0.8 cm，范围0.08–2.3 cm），81%为1级（G1），分期为pT1或pT2，38%至少在局灶区域显示副神经节瘤样形态。体部/底部肿瘤多呈息肉样生长，而颈部/胆囊管肿瘤则表现为壁内生长。11%的病例发现合体细胞样多形性，50%存在假腺样结构，15%可见砂粒体形腔内钙化。胰多肽（PP）、生长抑素和促胃液素分别在5/7（71%）、5/8（62.5%）和4/7（57%）的检测病例中呈阳性。ISLET1和ARX在所有5例检测病例中均呈弥漫性表达。胆固醇沉着症较为常见，6例肿瘤似乎发生于胆固醇性息肉内。无转移证据，12例有随访资料的患者在中位随访30个月后均存活且无疾病证据。对文献的批判性综述（79例真正的GB-NETs）显示，>2 cm的肿瘤和3级（G3）肿瘤在转移性GB-NETs中富集。综上，GB-NETs通常为惰性肿瘤，与胆囊神经内分泌癌不同。肿瘤大小和分级可能有助于预测转移潜能，而相对常见的副神经节瘤样形态（常伴弥漫性生长抑素表达）可构成诊断陷阱。其与胆固醇性息肉的频繁关联也提示可能存在病因学联系。
本研究发表于《Endocrine Pathology》，是关于胆囊及胆囊管神经内分泌肿瘤（GB-NETs）迄今规模最大、最为全面的临床病理学分析。研究背景方面，GB-NETs是一种罕见疾病，约占胆囊恶性肿瘤的2%和所有神经内分泌肿瘤（NENs）的0.2%。既往基于癌症登记数据库的研究多将GB-NETs与神经内分泌癌（NECs）混为一谈，报道其5年生存率仅为37–44%，中位生存期低至10个月，导致临床倾向于对患者采取化疗等 aggressive 治疗策略。然而，这些数据的可靠性受到质疑，因为早期研究未能按照世界卫生组织（WHO）分类标准严格区分分化良好的NETs与 poorly differentiated 的NECs以及混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNENs）。研究人员认识到，准确评估GB-NETs的真实生物学行为对于指导临床实践至关重要，因此开展了这项多中心回顾性研究，并结合系统文献综述，以澄清GB-NETs的临床病理特征、免疫表型及预后意义。
为开展研究，研究人员从多个参与机构的病理档案中检索了2006至2025年间诊断为GB-NETs的病例，严格依据WHO消化系统肿瘤分类标准及内分泌与神经内分泌肿瘤分类标准进行筛选，排除 poorly differentiated 形态、MiNENs、原发部位不明的胆胰NETs及其他器官转移瘤。所有病例的苏木精-伊红（H&E）染色切片由两位专科病理医师独立复核，依据WHO标准进行分级，并采用第9版国际抗癌联盟（UICC）胆囊癌分期系统进行分期。免疫组织化学（IHC）检测包括广谱细胞角蛋白（AE1/AE3）、神经内分泌标志物（突触素和嗜铬粒蛋白A）、增殖标志物Ki-67、生长抑素受体2A（SSTR2A）、多种激素（生长抑素、胰多肽、促胃液素、5-羟色胺、胰高血糖素和胰岛素）及转录因子（ISLET1、ARX、CDX2、SATB2、TTF1和GATA3）等。同时，研究人员按照PRISMA指南对PubMed和EMBASE数据库进行系统文献检索，纳入描述胆囊或胆囊管原发性分化良好神经内分泌肿瘤个案报告或病例系列，提取临床病理数据进行分析。
研究结果部分，第一部分为多国GB-NET队列的人口学与临床特征。26例GB-NETs符合纳入标准，女性与男性比例为1.9:1，中位年龄50岁（范围23–88岁）。1例患者伴有多发性内分泌腺瘤病1型（MEN1），其余均为散发性病例。所有肿瘤均为无功能性，38%的患者合并胆石症。无患者在诊断时存在临床转移证据。12例有随访资料的患者在中位随访30个月（范围6–201个月）后均存活且无疾病。
第二部分为多国GB-NET队列的病理特征。13例（50%）肿瘤位于胆囊颈部/胆囊管，12例（48%）位于体部/底部，1例部位不明。大体上，14例（54%）呈息肉样生长，12例（46%）为扁平或壁内结节状。中位肿瘤直径0.8 cm（范围0.08–2.3 cm）。21例（81%）为WHO 1级（G1），5例为G2且Ki-67指数均低于10%，无G2b或G3肿瘤。1例（4%）疑似淋巴管浸润，无血管或神经束膜外浸润。11例（42%）局限于黏膜和/或肌层（pT1），15例（58%）浅表累及肌周软组织（pT2），无pT3或pT4病例。8例淋巴结标本均无转移。
显微镜下，GB-NETs边界清楚，呈非浸润性或仅轻微浸润性生长。大多数显示典型的实性-巢状和/或梁状形态，但形态变异较为常见。10例（38%）出现副神经节瘤样模式（4例弥漫性，6例局灶性），3例伴合体细胞样/多形性改变。4例见局灶梭形细胞形态，4例见透明细胞改变（2例弥漫性，2例局灶性）。13例（50%）存在局灶假腺样模式，4例见砂粒体形腔内钙化，3例见间质钙化，4例见腔内分泌物。6例有明显间质硬化-玻璃样变。54%的病例可见陷入或混杂的非神经内分泌腺上皮成分。7例（27%）肿瘤明确位于胆固醇性息肉内，展示典型的菜花状结构。38%的病例存在胆固醇沉着症，所有胆固醇性息肉病例均伴胆固醇沉着症。8例（31%）见肠上皮化生，1例（4%）假幽门腺化生，2例（8%）低级别异型增生。1例见增生样神经内分泌增殖。1例GB-NET邻近管内乳头状-管状肿瘤（ICPN）伴相关腺癌，但无明显碰撞现象。
第三部分为多国GB-NET队列的免疫组织化学特征。所有26例肿瘤弥漫表达细胞角蛋白和突触素，24例弥漫表达嗜铬粒蛋白A。SSTR2A在3/6例（50%）呈强弥漫性膜阳性（3+评分），2例呈弱局灶性（2+评分），1例阴性。所有检测的5例肿瘤均弥漫表达ISLET1和ARX核蛋白，而GATA3和TTF1均阴性。CDX2和SATB2仅罕见表达，分别仅在1/7和2/6例中呈弱局灶性染色。激素标志物中，胰多肽和生长抑素表达频率最高（胰多肽：5/7，71%；生长抑素：5/8，62.5%），其次为促胃液素（4/7，57%，且仅限于颈部/胆囊管肿瘤）和胰高血糖素（1/5，20%）。5-羟色胺和胰岛素在所有检测病例中均阴性。5例评估多种激素的肿瘤主要呈生长抑素阳性，局灶性表达胰多肽、促胃液素和/或胰高血糖素。弥漫性生长抑素表达与副神经节瘤样组织学相关。S100在所有6例检测病例中标记肿瘤细胞（通常弱而局灶），包括缺乏副神经节瘤样模式的肿瘤；在副神经节瘤样结构的肿瘤中，S100阳性支持细胞样细胞偶尔在肿瘤巢周边更为突出，但肿瘤细胞本身也为阳性。
第四部分为与GB-NECs的比较。与GB-NECs相比，GB-NET患者诊断年龄更低（50岁 vs. 58岁），女性比例更低（女性:男性=1.9:1 vs. 5.2:1）。组织学上，GB-NECs具有更高的肿瘤坏死率、pT3/4分期率和淋巴结转移率。重要的是，65%的GB-NECs患者死于疾病，而GB-NET患者无死亡发生。
第五部分为系统文献综述（病例报告）队列的GB-NETs。70篇文献纳入分析，描述78例患者的79例GB-NETs。女性:男性=1.05:1，中位年龄52岁（范围25–81岁）。3例（4%）伴遗传性肿瘤综合征（2例MEN1，1例von Hippel-Lindau综合征）。功能性肿瘤罕见（2例，3%，均为促胃液素阳性伴Zollinger-Ellison综合征，位于胆囊管/颈部）。60%患者合并胆石症。最常见部位为胆囊颈部（25例，39%）。中位肿瘤直径1.3 cm（范围0.1–6.5 cm）。在报告/可分配WHO分级的肿瘤中，71.5%（25例）为G1，11.5%（4例）为G2，17%（6例）为G3。淋巴管/血管浸润和神经束膜浸润分别见于29%（8例）和31%（4例）。66例有资料的患者中，19例（29%）诊断时发现转移：7例为单纯胆囊管/区域淋巴结受累，12例为远处转移（主要至肝脏）。有转移且有随访资料的16例中，44%（7/16）死于疾病；5例有远处转移，2例有区域转移。42例无转移患者无一人死于GB-NET。有小部分免疫组织化学数据可用，生长抑素和胰多肽为最常表达的激素，分别在8/13（61.5%）和7/10（70%）的检测病例中呈阳性。
第六部分为按肿瘤部位分层的临床病理特征。在文献队列中，体部/底部肿瘤（21例）大于颈部/胆囊管肿瘤（25例；中位2.5 cm vs. 1.2 cm；p=0.014）。所有6例G3肿瘤均位于体部/底部，该部位转移率更高（40% vs. 12%；p=0.039），肿瘤相关死亡率也更高（p=0.035）。在多中心队列中，体部/底部肿瘤显示男性优势（男性:女性=2:1），与颈部/胆囊管肿瘤相比（1/13；p=0.004）。肿瘤部位与大体形态相关：14例息肉样肿瘤中10例位于体部/底部，而12例扁平或结节状肿瘤中10例位于颈部/胆囊管（p=0.005）。胆固醇相关病变似有趋势：胆固醇性息肉更多见于体部/底部（6例）而非颈部（1例）；胆固醇沉着症在体部/底部肿瘤中占50%，在颈部/胆囊管肿瘤中占23%，但差异未达统计学 significance（p=0.226），可能受限于病例数。
第七部分为非转移性与转移性GB-NETs的临床病理特征比较。文献中诊断时即有转移的肿瘤（19例）显著大于非转移性肿瘤：转移性肿瘤中位直径3.0 cm，文献非转移性队列（47例）中位1.0 cm（p=0.002），合并多中心队列的非转移性总体（72例）中位0.9 cm（p<0.001）。>2 cm肿瘤在转移性病例中更常见（69%），高于文献非转移性队列（19%；p=0.001）和合并非转移性总体（11%；p<0.001）。高级别（WHO G3）NETs在转移性肿瘤中富集（67%），在非转移性病例中罕见（文献非转移性队列8%，合并非转移性总体4%；p=0.006和p<0.001）。转移性肿瘤更多起源于体部/底部（67% vs. 文献非转移性队列29%和合并非转移性总体35%；p=0.039和p=0.055）。
在讨论部分，研究人员指出，本研究作为迄今为止最大规模的GB-NETs临床病理学分析，揭示了多个新视角。关于临床特征，非转移性GB-NETs较既往认知更为惰性。早期文献因未能区分NETs与NECs而将其描述为 uniformly aggressive；例如SEER 1973–2005研究报道"胆囊NETs"中位生存仅10个月，可能反映了NECs的纳入。而Zhou等应用更新诊断标准分析SEER 2000–2017数据库，报告GB-NETs中位生存79个月，GB-NECs仅11个月，肝外胆管NETs为78个月。本研究队列中肿瘤通常较小（中位0.6 cm），增殖活性极低，约80%为G1，大多数为表浅分期，淋巴管/血管浸润罕见，无G2b或G3病例，无患者呈转移性表现，中位随访30个月无复发或肿瘤相关死亡，与GB-NECs形成鲜明对比——后者中位生存仅6个月，Ki-67指数中位70%。系统文献综述显示，"GB-NETs"若诊断时即有转移则行为更具侵袭性；所有死于疾病的GB-NET患者诊断时已有转移，44%转移性GB-NET患者死于疾病。文献中提取的较大肿瘤直径（中位1.3 cm）和较高G3频率（17%）及转移率（29%）应谨慎解读，因存在发表偏倚， favoring 报道更罕见、更具侵袭性的病例。文献表明G3分级（2017年前WHO分类中 officially 包括NECs）和>2 cm是转移潜能的预测因子。尽管多中心系列未见转移病例，考虑到所有NETs均被视为恶性，GB-NET患者应接受全面分期和密切监测。参考其他部位NETs的治疗经验，对于较晚期肿瘤（≥T2）、>2 cm或有不良病理特征（神经束膜、淋巴管或血管浸润）的病例，可考虑根治性胆囊切除术联合淋巴结清扫。2 cm的 cut-off 值基于本研究数据、文献证据以及胰腺和阑尾NETs中<2 cm cut-off 已广泛应用的证据，似乎是合理的。
关于形态变异和免疫组织化学特征，GB-NETs的形态谱系比以往报道更广。除经典巢状或梁状结构外，还包括副神经节瘤样区、合体细胞样退行性改变和假腺样模式（伴或不伴砂粒体）。副神经节瘤样和退行性特征见于38%的病例，通常局灶性，与Pan-NETs中的惰性行为相关。尽管这些特征可模拟真性副神经节瘤，GB-NETs持续表达细胞角蛋白且缺乏GATA3，可与极罕见的胆囊副神经节瘤鉴别。免疫组织化学进一步阐明GB-NET的生物学和潜在谱系关系：SSTR2A表达常见（>70%），具有诊断和治疗价值；胰多肽和生长抑素为最频繁表达的激素，生长抑素与副神经节瘤样形态相关，如Pan-NETs中所报道；转录因子分析显示弥漫性ISLET1和ARX表达，支持前肠型神经内分泌分化特征，提示与Pan-NETs中描述的α细胞或PP细胞谱系程序存在亲缘关系；S100表达也常见，可能与副神经节瘤或复合性节细胞瘤/神经瘤和神经内分泌肿瘤（CoGNET）产生诊断混淆，强调结合细胞角蛋白和神经内分泌标志物进行准确诊断的重要性。
关于区域关联和可能起源，GB-NETs在体部/底部与颈部/胆囊管区域呈现不同表现，可能具有一定生物学意义。体部/底部肿瘤显示男性优势和更高息肉样比例，文献病例还显示更大体积、更高G3比例和更频繁转移。颈部/胆囊管NETs可能起源于黏膜上皮内分散的神经内分泌细胞，但体部/底部正常上皮缺乏神经内分泌细胞，其NETs的发生难以解释。炎症诱导上皮化生可产生生长抑素、促胃液素和胰多肽分泌细胞，但仅见于三分之一病例；胆石症也不足解释所有体部/底部NETs的起源。异位胰腺组织曾被提出作为来源，但本研究未识别任何异位胰腺组织。
关于胆固醇沉着症和胆固醇性息肉的作用，本研究最有趣的推测性观察是GB-NETs与胆固醇沉着症的关联：50%的体部/底部肿瘤伴胆固醇沉着症，超过无选择性胆囊切除术标本中6.5–24%的 reported prevalence。多篇GB-NETs病例报告中背景胆囊黏膜描述有限，可能解释了这一差异。更为有趣的是，多个病例发生于胆固醇性息肉内，展示特征性菜花状结构。胆固醇性息肉通常发生于相对年轻个体（平均46岁），女性:男性=2.2，是胆囊中少数男性几乎与女性同样常见的病理状况之一。假设GB-NETs亚群与胆固醇性息肉的发病关联，可解释本研究中观察到的体部/底部GB-NETs男性频率相对较高以及发病年龄相对较轻的现象。管内管状非黏液性肿瘤（ICTN）曾被报道起源于胆固醇性息肉，且39%可能展示与异型腺上皮细胞混杂的 subtle 神经内分泌细胞簇。虽然胆固醇息肉可能产生于似乎能抵御普通胆囊腺癌发展的微环境，但胆固醇沉着症的化学环境可能促进神经内分泌增殖的诱导。胆固醇是Hedgehog（Hh）通路活化所必需的，异常Hh信号可通过促进祖细胞自我更新和抑制凋亡驱动NET发展。过量细胞胆固醇也可能增加膜脂筏，放大G蛋白偶联受体和生长因子受体的信号传导；而脂质衍生分子（如氧化固醇）可能通过旁分泌环路刺激神经内分泌前体细胞。这些机制目前仍纯属推测，但可为未来研究提供基础。
在结论部分，本研究作为迄今最广泛的GB-NETs分析，证明GB-NETs是具有独特形态特征（副神经节瘤样模式，与生长抑素免疫组织化学阳性相关；合体细胞样退行性细胞特征）以及胰多肽和生长抑素 predominant 表达、合并弥漫性ISLET1和ARX表达的一组 distinct 消化系统NETs。促胃液素阳性肿瘤频率居第三，似乎主要定位于颈部和胆囊管区域。发生于胆囊体部和底部的NETs更常见于男性（与多数胆囊病理女性:男性≥3:1不同），更多呈息肉样，且较胆囊管或颈部肿瘤更常表现与侵袭行为相关的特征，因此需要更大的临床关注。GB-NETs与胆固醇沉着症和胆固醇性息肉的显著关联，提示可能与该观察背后的致病机制存在联系，但需在更多病例中进一步研究。重要的是，研究发现可能有助于指导这些 exceptionally rare 肿瘤的临床管理。
